Pacient cu BPOC geriatric - testați funcția pulmonară chiar și la bătrânețe • medic generalist online
Pacienții vârstnici sunt, de obicei, restricționați pentru sănătate în multe feluri. Medicul de familie trebuie să aibă o mulțime de instinct de diagnostic aici: O dificultate de respirație provine din insuficiența cardiacă existentă, legată de vârstă sau indică o boală pulmonară obstructivă cronică (BPOC)? O analiză semnificativă a funcției pulmonare ar trebui întotdeauna efectuată aici.
Acut, tensiunea arterială este de 110/65 mmHg, pulsul este de 120/min, frecvența respiratorie este de 32/min, saturația oxigenului este de 87% (puls oximetru deget) și temperatura este de 36,8 °. Pacientul are pliuri verticale ale pielii și o limbă uscată. Inspecția respirației relevă o expirație clar alungită și un semn al lui Hoover (mișcare paradoxală spre interior a toracelui inferior la inhalare). Medicul aranjează o internare cu diagnosticul suspectat de exacerbare a BPOC cu desicoză. În spital se efectuează o analiză a gazelor din sânge, care arată hipercapnie și hipoxie (PCO2 49 mmHg, PO2 41 mmHg, pH 7,33). Ureea este de 115 mg/dl, iar creatinina din ser 2,1 mg/dl (eGFR 30 ml/min). Nu există indicii de pneumonie în laborator sau la radiografie.
Terapia acută constă în administrarea de oxigen, ventilația neinvazivă timp de cinci zile, administrarea de fluide intravenoase, administrarea sistemică de cortizon timp de cinci zile și inhalarea cu sultanol și ipratropiu. După îmbunătățirea clinică, se efectuează o funcție pulmonară: FEV1/FVC 43% și FEV1 țintă 34%. Astfel, există un COPD GOLD 3 D. Se întocmește un plan de nutriție, terapia anterioară prin inhalare este standardizată pe un preparat combinat. Pacientul primește o pregătire extinsă. De asemenea, este prescrisă terapia cu oxigen pe termen lung. El este vizitat de medicul generalist la trei zile după externarea în spital. Pacientul și personalul de asistență medicală se descurcă bine cu noua reglare a oxigenului. Saturația oxigenului este sub 2 L/min 92%.
Pacienții geriatrici se caracterizează prin polimorbiditate, restricții de vârstă și fragilitate [1].
Malnutriția, depresia, incontinența, demența, pierderea auzului și a vederii, tulburările de mers și imobilitatea sunt tipice. Toți acești factori duc adesea la polifarmacie.
Gerontopneumologia cuprinde trei domenii [2]:
1. Pierderea funcției pulmonare care apare în mod regulat (de exemplu, scăderea FEV1, difuzie și impuls respirator)
2. Pierderea funcției care nu apare în mod regulat, dar este tipică (de exemplu, disfagie, fragilitate)
3. Boli pneumologice mai frecvente și mai severe (de exemplu, BPOC, pneumonie, apnee în somn, fibroză pulmonară)
BPOC prezintă un interes deosebit. În prezent, este a treia cauză de deces la nivel mondial - se așteaptă să fie cea mai frecventă în ultimii 15 ani. Comorbiditățile tipice ale pacienților cu BPOC sunt astmul bronșic, insuficiența cardiacă, hipertensiunea arterială, bolile coronariene, bolile arteriale periferice, depresia și cancerul [3].
Diagnosticul ambulator și tratamentul pacienților vârstnici cu BPOC
BPOC se caracterizează prin trei factori (Fig. 1): obstrucție bronșică (FEV1, vezi Tabelul 1), simptome (chestionar mMRC și/sau CAT, vezi Tabelul 2 și Fig. 2) și exacerbări (vezi raportul de caz). La pacienții vârstnici, măsurătorile funcției pulmonare pot fi dificile din cauza tulburărilor cognitive, a închiderii insuficiente a gurii, a dificultăților de auz și a șederii instabile. Cu toate acestea, în condiții de studiu, spirometria poate fi efectuată în continuare la 50% dintre pacienții vârstnici care pot sta cel puțin [4]. Deoarece simptomele și percepția corpului se modifică odată cu vârsta, reclamațiile pacienților vârstnici sunt întârziate sau interpretate greșit (de exemplu, ca durere). Vorbirea lentă și lentă la pacienții vârstnici duce la nerăbdare din partea examinatorului și, în anumite circumstanțe, la un istoric medical incomplet.
Astăzi, prin exacerbarea BPOC se înțelege o deteriorare clinică care necesită fie antibiotice, steroizi sistemici și/sau spitalizare. Până în prezent, exacerbările au fost definite prin dispnee crescută, strângere a toracelui, tuse și expectorare mai frecvente, modificări ale culorii și consistenței sputei și febră (criterii antony) [5]. Știm, de asemenea, că prognosticul lor, cu o mortalitate de un an de peste 20% [6] la peste 40% [7], este mult mai rău decât cel al infarctului miocardic.
Notă: Mortalitatea de un an pentru BPOC exacerbată este mult mai gravă decât pentru infarctul miocardic.
20% dintre pacienții aflați în stadiul GOLD 2 au o exacerbare a BPOC de mai mult de două ori pe an [8]. O descoperire terapeutică a fost realizată la pacienții cu BPOC cronic hipercapnic. Inițierea ventilației domestice neinvazive (NIV) reduce mortalitatea cu două treimi [9].
Cel mai frecvent motiv pentru internarea bolnavului de BPOC este acut din cauza dificultății de respirație cronice. Acest lucru poate deveni vizibil și ca o strângere toracică și nu poate fi distins de simptomele cardiace [10]. Cauza dificultății de respirație este suprainflația plămânilor. Acest simptom apare chiar și cu severitate scăzută și stres ușor [11, 12].
Frecvența comorbidităților este tipică pentru BPOC la seniori. Insuficiența cardiacă, în special, provoacă dificultăți de respirație, atât atunci când funcția pompei este menținută, cât și când funcția pompei este redusă. Dacă se respectă liniile directoare respective, severitatea NYHA IV ar fi atribuită pentru dispneea severă și insuficiența cardiacă și, în același timp, severitatea B (fără exacerbarea internată) sau D (cu exacerbarea internată) pentru BPOC. Fragilitatea este un semn distinctiv esențial al pacienților geriatrici. Fragilitatea este, de asemenea, extrem de importantă pentru BPOC. Fragilitatea se găsește deja în stadii ușoare, este foarte frecventă în stadii de grad superior și este un factor important de mortalitate [13].
Dispneea se poate ameliora și la bătrânețe - dacă mobilitatea scade: mobilitatea scaunului cu rotile sau limitarea la pat duc la o pseudo-îmbunătățire a BPOC: dacă se respectă liniile directoare, scăderea de la BPOC simptomatică (B/D) la BPOC cu simptome scăzute (A/C ) a observa. La acești pacienți, BPOC se concentrează pe terapia și profilaxia exacerbărilor.
Medicația pe termen lung pentru BPOC include beta-2-mimetice cu acțiune lungă (LABA) și/sau antagoniști muscarinici cu acțiune lungă (LAMA), care se administrează sub formă de aerosol cu doză măsurată (DA), pulbere (Dry Powder Inhaler, pe scurt: DPI) sau Respimat® (Soft Mist Inhaler) poate sa. În cazul exacerbărilor frecvente sau al astmului bronșic suplimentar, se adaugă steroizi inhalatori (ICS).
Antrenarea pacienților în vârstă necesită mult mai mult timp în practica de zi cu zi. În plus față de problemele geriatrice menționate mai sus, există osteoartrita articulațiilor degetelor sau artrita reumatoidă, ceea ce îngreunează considerabil manipularea dispozitivelor de inhalare [14].
Abordare structurată în zona internă
Diagnosticul necesită înregistrarea atentă a comorbidităților și a medicației. Medicul trebuie să efectueze cu atenție examenul fizic (inclusiv auscultarea plămânilor, frecvența respiratorie, cianoza buzelor, edemul picioarelor). În plus față de diagnosticul medical general de bază (laborator, tensiune arterială, puls, EKG), sunt necesare diagnostice pneumologice de bază (pulsoximetrie, radiografie toracică).
Recomandăm urgent efectuarea unui test de spirometrie, chiar dacă inițial pare a fi nevoie de timp la pacienții mai în vârstă. BPOC nu este adesea diagnosticată deoarece nu există măsurători ale funcției pulmonare disponibile [15]. Acesta este motivul pentru care BPOC este supradiagnosticat, în special cu comorbidități precum astmul bronșic, obezitatea și insuficiența cardiacă [16]. În special la pacienții geriatrici, medicul trebuie să se aștepte ca mai multe dintre aceste imagini clinice să apară în paralel la un singur pacient. Dacă spirometria nu este posibilă la pacienții cu BPOC imobili, există o serie de alternative care pot fi utile în diagnosticul inițial sau în deteriorarea clinică.
Notă: Pneumonia, insuficiența cardiacă, revărsările pleurale, pneumotoraxul și embolia pulmonară sunt comorbidități frecvente ale BPOC care sunt însoțite de agravarea acută.
Dacă pacientul se prezintă din cauza deteriorării acute, pe lângă o exacerbare a BPOC, trebuie luată în considerare și posibilitatea unei embolii a arterei pulmonare. Dacă nu există semne de infecție în laborator, un dimer D crescut este cheia.
În cazul deteriorării clinice, ar trebui luată în considerare posibilitatea apariției unui cancer pulmonar nou dezvoltat (radiografie sau torace CT).
Interfață între medicul de familie și pneumolog
Importanța îngrijirii primare pentru pacienții cu BPOC constă în tratamentul comorbidităților și în diagnosticul pneumologic de bază (pulsoximetrie, spirometrie, raze X). Expertiza pneumologică de specialitate (analiza gazelor sanguine, pletismografia corporală, oscilometria pulsului, teste de performanță, torace CT) este utilizată pentru a evalua tabloul clinic mai precis.
Metodele de terapie includ inițierea ventilației neinvazive pentru insuficiența hipercapnică, oxigenoterapia pe termen lung pentru insuficiența hipoxemică cronică și rezecția endoscopică sau chirurgicală a volumului pulmonar. Admiterile repetate la internare sunt frecvente în BPOC. Consultarea cu un medic în termen de 30 de zile de la externare este cel mai important factor în prevenirea re-spitalizării [17].
O altă opțiune terapeutică pentru pacienții cu dispnee datorată BPOC este inițierea terapiei cu morfină. Morfina nu numai că duce la o reducere a senzației de dispnee, ci și îmbunătățește cauzal suprainflația pulmonară prin reducerea frecvenței respiratorii [18]. Deoarece acest efect asupra unității respiratorii are, de asemenea, o influență asupra ventilației și, prin urmare, eliminării CO2, se recomandă începerea în spital a unei astfel de măsuri paliative.
Alegerea inhalatorului
Nu există studii farmaceutice dublu-orb la pacienții geriatrici cu BPOC. Întrebarea aplicatorului potrivit este la fel de importantă din punct de vedere clinic ca cea a ingredientelor active potrivite. Erorile de aplicare apar adesea și sunt acum recunoscute ca un factor de risc independent pentru exacerbări frecvente [19]. După un astfel de episod înrăutățit, este recomandabil un antrenament reînnoit în manipularea aplicatorului.
Majoritatea pacienților geriatrici nu pot utiliza MDI din cauza coordonării necesare pentru aceștia [20]. Distanțierii ca atașament îmbunătățesc această problemă. Aceste mijloace de inhalare pot fi aplicate și de către personalul asistent printr-o mască. Respimat® ocupă o poziție specială, deoarece este mai ușor de coordonat decât DA convențional.
DPI sunt ideale pentru pacienții cu coordonare dificilă. Cu toate acestea, acestea necesită inhalare puternică, pe care pacienții geriatrici nu și-o pot permite adesea. De asemenea, este important să se ia în considerare faptul că efectele secundare ale medicamentului apar mai frecvent la bătrânețe. Pentru LABA acestea sunt tremurături, tahicardie și palpitații, pentru gura uscată LAMA, cefalee, retenție urinară și exacerbarea glaucomului cu unghi îngust.
Notă: Terapia medicamentoasă pentru pacienții vârstnici se bazează pe liniile directoare. Antrenamentul prin inhalare este deosebit de important la pacienții vârstnici.
Cel mai important efect secundar al steroizilor inhalatori este aftele orale [21]. Teofilina nu trebuie administrată la pacienții vârstnici cu BPOC, datorită eficacității sale scăzute și a profilului de efecte secundare nefavorabile.
Conflicte de interes: Autorul nu a declarat niciunul
Publicat în: medicul generalist, 2020; 42 (11) paginile 22-26