Pacientul cu valori hepatice crescute

1 Pacientul cu valori hepatice crescute Dr. Ch. Gastroenterologie Eggenberger în centrul 8180 Bülach

fază multicentric

2 Prevalența și etiologia valorilor hepatice crescute 7,9% Clark. Am J Gastroenterol 2003; 98: 960

3 Domnul E.B. 39. Lj, Kaufmann JL: control PA asimptomatic: hipertensiune arterială timp de 2 ani TE/AE în copilărie

4 Domnul E.B. 39. Lj, Kaufmann Medicație: inhibitor ECA Alcool: Nu zilnic (aproximativ 40g/săptămână) Nicotină: Nihil Istoric social: căsătorit, 3 copii

5 Domnul E.B. Anul 39, statutul de comerciant: AEZ bun, 95 kg, 178 cm, BP 135/75mmHg, HR 72/min inimă, plămâni, abdomen și alte stări

6 Domnul E.B. 39. Lj, Kaufmann Labor: GOT (AST) 40 (7 Originea valorilor ficatului Hepatocit Mitocondriu Canaliculus GGT AP LAP Bilă AST ER Conductă biliară ALT, LDH

8 Test de screening: eliberarea transaminazelor în caz de afectare hepatocelulară 2 forme: AST: Nespecific pentru ficat: inimă, mușchi scheletic, rinichi, creier, pancreas, plămâni, timp de înjumătățire Lc și Ec 17h ALT: mai specific: creșterea în miopatie timp de înjumătățire 47h

9 Test de screening: eliberarea transaminazelor în caz de afectare hepatocelulară 2 forme: AST: nespecific - gradul de afectare a celulelor hepatice ficat: inimă, mușchi scheletic, rinichi, creier, pancreas - prognostic pulmonar, timp de înjumătățire Lc și Ec 17h ALT: nu există corelație între nivelul transaminazelor și transaminaze normale.Mai specific: miopatiile crescute nu exclud leziunile hepatice după timpul de înjumătățire 47h

10 Quocient AST/ALT (De-Ritis)> 2: Tipic pentru boala hepatică alcoolică Dacă AST> 500: Cauză diferită de alcool Nu există antecedente de C2 sugestive pentru ZI 11 Test de screening: Fosfatază alcalină Ocurență: Ficat (canalul biliar), mai puține oase în intestine, placentă HWZ 7d creștere: hepatobiliară: obstrucție GG, PBZ, infiltrație hepatică PSC, ZI, medicamente pentru hepatită nehepatice: boli osoase, NI, HI, TU SS, nicotină în adolescență

12 Test de screening: GGT Apariție: ficat, rinichi, pancreas, intestin, prostată Inducție enzimatică: alcool Medicamente (fenitoină, barbiturice, contraceptive, warfarină, steroizi.) HWZ 7-10d a crescut și în: DM, hipertiroidism, ra, BPOC

13 Test de screening: GGT Apariție: ficat, rinichi, pancreas, intestin, valoare predictivă a prostatei pentru patologia hepatobiliară numai inducerea enzimei: alcool> 30% pacienți cu medicamente (fenitoină, barbiturice normale, GGT în ciuda mai mult decât contraceptive, 80 g warfarină, alcool/zi Steroizi,.) Timpul de înjumătățire 7-10d a crescut, de asemenea, în: 32% DM, hipertiroidism, ra, BPOC

14 Bilirubină Produsul degradării hemoglobinei Bilirubina indirectă: hemoliză, M.Meulengracht, resorbția hematomului, eritropoieză ineficientă Bilirubina directă: = conjugată = obstrucție GG solubilă în apă, colestază, ZI, hepatită Legată la albumina FW 17-20d

15 Sinteza ficatului Scăzută: severitate? Albumină Ciroza hepatică Malnutriție Metabolism catabolic (traume, sepsis) Sindrom nefrotic Malabsorbție HWZ 19-21d

16 severitate? Ficatul INR produce diferiți factori de coagulare (fibrinogen = factor I, factor II, V, VII, IX, X) tulburare de sinteză hepatică INR factor VII ridicat cu cel mai scurt timp de înjumătățire factor VIII normal (scăzut cu DIC) factor V scăzut (normal cu deficit de vitamina K)

17 hepatic vs. Test tipar colostatic Boală hepatocelulară colostatică Daune GOT normal la + ++ la +++ GPT normal la + ++ la +++ Alk. Ph ase ++ la +++ normal la + GGT ++ la +++ normal la + Bili normal la +++ normal la +++

18 Domnul E.B., anul 39, Kaufmann Verifică după 2 luni: Laborator:? GOT 51 (19 transaminaze 20 simptome negative de evaluare/semne boală hepatică ecografie ANA, SMA-AK, ttg-iga, (ceruloplasmină), antitripsină + biopsie hepatică

21 Laborator: Dl. E.B., 39th Lj, Kaufmann -Rapid: 91% -albumină: 45g/l -BZ: 5.8mmol/l -Colesterină: 4.1 -BB: Hb 14,8g/dl; normocromic, normocitic -Ferritină: 461ug/l -TF saturație: 32% -HBs-Ag/HBc-AK: negativ -HCV-AK: negativ Ecografie: fără ciroză

22 Evaluarea negativă a pacientului asimptomatic Opriți alcoolul și medicamentele hepatotoxice; Pierdere în greutate; Controlul glicemiei Ecografie patologică, ANA, ttg-IgA, (ceruloplasmină), antitripsină Verificați valorile ficatului în 6 luni Observație normală Biopsie hepatică

23 Seria Sprue și ficat Numărul de pacienți TA anormală (%) Îmbunătățirea tratamentului (%) Hagander Jacobsen Bodé 50 19? Bardella Novacek Mugica 20 40? Duggan J. Aliment Pharmakol Ther 2005; 21: 515

25 Domnul EB, 39 de ani, laborator Kaufmann după 6 luni: -Rapid: 88% -GOT 45 U/l -GPT 67 U/l -AP 84 U/l -ttg-iga: normal -ANA: negativ -Coeruloplasmin: normal -Alfa1-antitripsina: diagnostic negativ?

26 NAFLD boală hepatică grasă nealcoolică

27 creșterea neclară a TA 1124 pacienți 81 (8%) pacienți; Excluderea negativă a markerului: C2, HIV, hepatită B&C; ANA, AMA, ASMA, ceruloplasmină, HH; Alfa1-Antitripsina 8 nr Histo 41 Steatoza 26 Steatohepatita 4 Fibroza 2 Ciroza> 80% S. Daniel. Am J Gastroenterol 1999; 94: 3010

28 A crescut neclar TA 397 Pat. Leber-Bx refuzat 354 Pat. 34% NASH 32% Steatoză 9% Criptogen 7,6% Medicinal 5,9% Normal 11,5% Diverse 66% Skelly MM. J Hepatol 2001; 35: 195

29 Studiu NAIOND Dionysos: Prevalență aproximativ 20% Factori de risc: Obezitate Hiperglicemie Hiperinsulinemie Hipertensiune arterială Hipertriglicerinemie Metabol. Sindrom Bellentani S. Hepatology 1994; 20: 1442 Bedogni G. Hepatology 2005; 42: 44

30 NAFLD și metabol. Sindrom Marchesini G. Clin Liver Dis 2007;

31 Rezistența la insulină: indicele HOMA (evaluarea modelului homeostaziei) HOMA = ((insulină de post (umol/ml) x glucoză de post (mmol/l))/22,5> 3 este patologic

32 Clinica Evt. Oboseală Hepatomegalie Creșterea TA Ficatul luminos la ultrasunete

33 Histologie = diagnosticul steatohepatitei steatozei

34 Markeri neinvazivi Biomarkeri serici Imagistica Test de respirație Fibroză Scor BARD Fibrotest Acetonă NAFLD Scor fibroză Fibroscan (C13) metacetină ELF/OELF MR-Elastografie (C13) ketoisocaproat Acid hialuronic MR-Spectroscopie Etanol Oxidat. stres TBARS-LDL oxidat Răspuns antioxidant total Niveluri totale de peroxid lipidic Apoptoză hepatocitară Fragment CK-18 Inflamare Raport TNF-Alfa/adiponectină hscrp IL-6 CC-chemokină ligand-2 Vuppalanchi R. Hepatologie 2009; 49: 306

36 Curs NAFLD Adams LA. J Hepatol 2005; 42: 132

37 Supraviețuire% prognostic NAFLD populație generală NAFLD P 38 prognostic steatoză vs NASH Rafiq N. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 2: 234

39 Abordări terapeutice potențiale Gastroenterologie 2008; 134: 1682

40 Terapie Pierderea în greutate: Dieta: dieta echilibrată, slab glicemică, cu conținut scăzut de grăsimi, mai multe legume/fructe Exercițiu: 5-7x/săptămână efort moderat pe minut Medicație: Orlistat (date puține) Rimonabant? Agonist al receptorului proteinei-1 de tip glucagon?

41 Rimonabant Gary-Bobo M. Hepatologie 2007; 46: 122

43 Chirurgie bariatrică Steatohepatită Fibroză Mummadi și colab. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6: 1396

44 Terapie: sensibilizant la insulină Kadayifci A. Clin Liver Dis 2007: 119

45 Metformin Nair S. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20:23

46 tiazolidine! Risc crescut cardiovascular! Neuschwander-Tetri BA. Hepatologie 2003; 38: 1008

47 Antioxidanți Harrison SA. Am J Gastroenterol 2003; 98: 2485

48 Acid ursodeoxicolic Lindor KD. Hepatologie 2004; 39: 770

49 antagoniști AT-II Yokohama S. Hepatology 2004; 40: 1222

50 Terapie metformină vs vitamina E vs placebo pioglitazonă vs metformină vs placebo acizi grași omega-3 orlistat silimarină rimonabant pentoxifilină SAM epuizare fier fază III, RCT multicentric fază III, RCT multicentric fază II, studiu pilot fază III, multicentric fază II, multicentric RCT fază IIb, RCT multicentric faza II, studiu pilot faza II, studiu pilot faza II, studiu pilot

51 Hepatopatie și statine ALT inițială săptămână Pravastatină placebo p NAFLD normal ALT 12 5/45 (11%) 3/40 (7,5%) 0/45 (11%) 4/40 (10%) 0,9849 TA crescută 12 3/58 (5,2%) 4/61 (6,6%) 0/58 (6,9%) 8/61 (13,1%) 0,2316 Hepatită cronică ALT normală 12 0/17 (0%) 1/16 (6,3%) 0,/17 (0%) 1/16 (6,3%) 0,3173 TA crescută 12 0/21 (0%) 1/27 (3,7 %) 0/21 (9,5%) 5/27 (18,5%) 0,3810 Toți participanții TA normală 5 5/73 (7,1%) 6/68 (8,8%) 0/73 (7,1%) 7/68 (10,3%) 0,3700 TA crescută 4/87 (4,6%) 5/92 (5,4%) 0/87 (8%) 13/92 (14,1%) 0,2098 Lewis J. Hepatology 2007; 46: 1453

52 Medicament care scade colesterolul Sidhart S. Clin Liver Dis 2007; 11: 597

53 Steatoză cantitativă (%) Statine și histologie hepatică * Ekstedt M. J Hepatol 2007; 47: 135

54 TAKE-Home Message NAFLD cea mai frecventă cauză a hepatopatiei cronice la nivel mondial Rezistența la insulină/parte a sindromului metabolic Progresia bolii și creșterea mortalității Diagnostic de excludere