Pancreatita acuta; toracotomie

Confidențialitate și cookie-uri

Acest site web folosește cookie-uri. Continuând, sunteți de acord că le folosim. Aflați mai multe, inclusiv cum să controlați cookie-urile.

Scanarea CT a pancreatitei acute necrotizante în stadiul E cu reacție edematoasă semnificativă și flux de necroză

Pancreatita acută este boala inflamatorie rapidă și potențial distructivă a pancreasului. Există forme moderate în care simptomele regresează lent fără sechele și forme grave în care prognosticul poate pune viața în pericol, numit și pancreatită acută hemoragică sau necrozantă.

Pozitiv

Diagnosticul clinic este simplu în fața unui episod abdominal dureros la un pacient cu antecedente de pancreatită acută sau calculi biliari. Este mai puțin evident înainte de un prim episod, mai ales dacă un factor declanșator (consumul de alcool) este refuzat. Semnele clinice sunt mai ales semne funcționale și nu există pancreatită acută silențioasă, există întotdeauna o durere abdominală deseori intense (uneori nu se manifestă neapărat clar în anumite zone). De asemenea, găsim frecvent anorexie, greață, vărsături, semne de intoleranță alimentară, uneori semne deja de deshidratare.

Semnele obiective ale examinării sunt destul de aleatorii, putem percepe un colan care depășește cu ușurință epigastrul destul de supra-ombilical sau, în orice caz, o durere provocată la palparea acestei regiuni. Cu cât reacția la palpare este mai mare, cu atât ne îndreptăm mai mult spre complicații precum necroza aruncată cu reacție peritoneală. Este evident că pe unele burtă umflată, examenul clinic este deosebit de dificil.

Nu mai putem spera să găsim semnele clasice de examinare precum semnul Gray Turner (vânătăi ale flancurilor), semnul Cullen (echimoză periumbilicală), aceste 2 semne datorându-se extravazării subcutanate a unui hematom retroperitoneal sau a exudatului pancreatic ( apoi dând un eritem simplu) sau noduli subcutanati eritematosi pe zone de extindere a paniculitei, mai mult sau mai putin asociate cu poliartrita. Aceste semne au fost descrise în pancreatita severă.

Etiologic

Calculii biliari și alcoolul împărtășesc marea majoritate a etiologiilor. Celelalte cauze pot fi:

medicamentoase: diuretice tiazidice, estrogeni, azatioprină
infecțioase: oreion, ecovirus, ascaris
tumoare: mod de detectare a adenocarcinomului pancreatic, tumoare intracanale papilare și mucinoase ale pancreasului
metabolice: hipertrigliceridemie majoră> 1000 mg/dl; hipercalcemie> 3 mmol/l (prin hiperparatiroidism, insuficiență renală, cancer osteofil)
iatrogen: post ERCP, supra-mezocolic, uneori chirurgie cardiovasculară, transplant
autoimune: diagnostic dificil, Gougerot-Sjögren, colangită, boală inflamatorie intestinală criptogenetică
genetică: în fibroza chistică, mutații care provoacă hiperactivitate cu tripsină
traumatic: uneori foarte târziu în raport cu trauma
cauze rare: congenitale (pancreas divisum), toxice (heroină), ...
și, în cele din urmă, atunci când nu se găsește nicio cauză, idiopatica, se referă la 5-10% din cazuri

Complicații

Complicațiile pancreatice includ necroza și infecția necrozei (din a 2-a-3-a săptămână), formarea abceselor și pseudo-chisturilor.
Complicațiile locale adiacente includ ascită, revărsat pleural, colită acută prin infiltrare pancreatică, leziuni vasculare (tromboză venoasă splenică, pseudoaneurismul arterei splenice), sindromul compartimentului abdominal.
Complicațiile generale sunt marcate de șoc și insuficiență multi-viscerală (insuficiență renală, CIVD, ARDS etc.).
Există trei tipuri de elemente pentru a evalua severitatea pancreatitei: evaluarea sitului, scorul de prognostic biologic și factorii clinici ai insuficienței organelor.

Diferenţial

Diagnosticul diferențial se face cu ulcerul peptic în flare, perforarea unui visc gol, colecistita, colangita, anevrismul fisurabil al aortei abdominale, ischemia mezenterică, obstrucția intestinală sau chiar afecțiunile toracice atipice, cum ar fi infarctul miocardic, pneumopatia, situațiile metabolice, bradkininina angioedem.

Analiza amilazei serice nu mai este utilă pentru diagnostic, este mai puțin sensibilă și specifică decât lipaza, a cărei creștere este, de asemenea, mai durabilă în timp. Este semnificativ peste 3 ori normal (standardul de laborator în general de 10 ori normal, numai creșteri tranzitorii în cursul unei alte boli biliare.

Scorul Ranson la admitere caută să stabilească un indice de severitate:

vârsta> 55 de ani
leucocitoză> 16.000
ASAT> 250
LDH> 350
glucoză> 11 mmol/l (în absența diabetului)

Dincolo de ora 12 și până la 48 de ore, se adaugă alte criterii:

hematocritul scade cu + 10%
creșterea ureei din sânge cu 1,8 mmol/L
calcemie 4 mmol/l
sechestrarea a mai mult de 6 l de lichide

De fapt, scorul Ranson nu mai este atât de aplicat, deoarece nu poate fi calculat de la început. Scorul Imrie conține mai mult sau mai puțin aceleași elemente, dar cu valori prag mai mici pentru ASAT și mai ridicate pentru LDH, precum și scăderea albuminemiei . Scorul APACHE II este cel mai studiat, dar este complex.
Scorul BISAP se bazează pe:

uremie> 9 mmol/l
alterarea funcțiilor superioare
a SIRS
vârsta> 60 de ani
prezența revărsatului pleural

Un punct per articol, rezultând imediat ce scorul> 2 are un risc de 7 eșec și 10 de moarte. De obicei, creșterea ureei, creatininei și hematocritului indică hipovolemie a TA severă.

S-ar părea că raportul dintre numărul de neutrofile și numărul de limfocite este un indice de pancreatită acută severă. CRP nu face parte din scorurile prognostice, dar> 150 indică un anumit caracter de severitate fără a permite totuși să se sorteze între infecție sau necroză sterilă. Pro-calcitonina ar trebui să fie un indicator mai bun al infecțiilor secundare, dar nu este disponibilă peste tot.

Tripsinogenul de tip 2 pentru urină ar putea fi utilizat pentru a exclude rapid ipoteza pancreatitei acute datorită valorii predictive negative ridicate.

Distincția dintre ușoară și severă nu este neapărat atât de evidentă chiar și cu ajutorul acestor scoruri. Prin urmare, luăm în considerare și formele intermediare.