Patologia tractului digestiv II
Patologia tractului digestiv II.Boli ale stomacului Gastritide, ulcere, tumori 250 de ani de EXCELENȚĂ în predarea medicală, cercetare și inovare și îngrijirea pacientului. Dr. Katalin Borka, dr. II. INSTITUTE PENTRU PATOLOGIE 10. 02. 2020. II. Institutul de patologie
Transport și funcție digestivă Tunică mucoasă Epiteliu Lamina propria Lamina musculară mucoasă Submucoasă Tunica musculară propria Areola, Foveola SIMPTOME Arsuri la stomac Durere epigastrială nesigură Vărsături Hematemeza Melena Carne Dezgust (carcinom)
Celulă epitelială corpus/fundus/mucoasă/foveolară (epiteliu columnar): producere de mucus (mucine neutre (MUC5AC), bicarbonat, catepsine) film superficial protejează de celulele laterale ale acidului gastric: producție de mucină (MUC6) celule principale: pepsinogen II celule parietale (R): producție de acid clorhidric II (HCl) și celulele neuroendocrine cu factor intrinsec: G: gastrină, EC: serotonină, celule ECL: histamină, DP: somatostatină, X/A: grelină, A: suprafață glucagonică cardiacă/mucoasă/celule epiteliale foveolare: producere de mucus, celule adiacente: producție de mucină (MUC6) Celule principale: celule neuroendocrine pepsinogen II antrum/suprafața pilorului/celule epiteliale mucoase/foveolare (epiteliu columnar) celule neuroendocrine
Anomalii de dezvoltare Stenoză pilorică infantilă Hernia diafragmatică Rareori datorată defectului diafragmatic Simptome: Nou-născuți: Tulburări respiratorii acute Heterotopie pancreatică: Pancreatită, tumori NE Heterotopie gastrică În esofag, intestinul subțire ectopic gastric insulă mucoasă, cancer: foarte rar:, Anomalii de poziție, gastroschiză, agenezie, duplicate gastrice, chisturi
Stenoză pilorică infantilă Creșterea tonusului și hipertrofia mușchilor pilorului Bărbați: femei = 3-6: 1, 1-6/1000 nou-născuți în a 3-a până la 4 săptămâni de viață după hrănire Dezechilibru electrolitic, scădere în greutate Defect genetic în plexul mienteric Terapie: intervenție chirurgicală (miotomie pilorică)
1. Sângerări gastrice Tulburări de circulație Membrană mucoasă: origine venoasă (toxică, infecțioasă) Gastopatie congestivă Intramural: peretele stomacului - rar Intraluminal: hematom Originea arterială, ulcerul gastric Exulceratio simplex Dieulafoy: eroziunea unei artere mari în lamina musculară Blocarea aportului sanguin arterial Tulburările arteriale nu apar deoarece stomacul este alimentat prin 3 vase mezenterice Ischemie mucoasă legată de AINS (inhibitor al sintezei prostaglandinelor vasoconstricție eroziuni focale
Gastropatie stazică-congestivă/hipertensivă/portală Ciroza hepatică, insuficiență cardiacă dreaptă Endoscopică: capilare dilatate albastru-roșii, edem, hipersecreție Hipoxemia poate duce la sângerări petechiale sau eroziuni
Sângerări - eroziuni Hemoragia mucoasei petechiale Eroziuni: defect superficial al mucoasei Patogenie: la fel ca în cazul ulcerelor peptice: Situație stresantă, șoc Medicamente (ASA aspirină, AINS)/toxic (alcool) leziuni ale mucoaselor Diateză hemoragică, diapedeză sângerare a corpului/fundus
Sindromul Mallory-Weiss Vărsături severe, cea mai lungă ruptură a membranei mucoase din zona corpului cardiac
3. Boli legate de vasculare - varice - malformații vasculare Angiodisplazie Boala Osler-Weber-Rendu: Dom. - Telangiectazie hemoragică în zona acrelor și a mucoaselor, conexiuni de scurtcircuit între artere și vene - ectazie vasculară antrală gastrică (GAVE) 3/10.000 endoscopii Cauză? Dungi roșii în antrum, aspect de pepene verde Pliuri ale membranei mucoase îngroșate Capilare crescute, dilatate, trombotizate în mucoasă, submucoasă: vene tortuoase dilate
Angiodisplazie - malformație vasculară: exces de vascularizare mucoasă sau submucoasă, bucle vasculare dilatate - roșiatice, rotunjite, în formă de stea, focare mari de 2-10 mm
Tulburări metabolice amiloidoză, calcinoză (PHPT), insule lipidice: hipercolesterolemie, gastropatie cu pierderea albului de gheață, pliuri uriașe ale stomacului, tumori ulcerate, incluziune microviloză gastro-intestinală boală corporală (intestin subțire, intestin gros) atrofie a microvilusului, defect în organizarea și diferențierea regiunii spațiului pensulei, includerea celulelor de apă CD10 în suprafață, Pierderea de proteine
LEZIUNI INFLAMABILE GASTRITIDEN Biopsie endoscopică Din punct de vedere nosologic: cronică acută
GASTRITA CRONICĂ Inflamare cronică (limfocite, celule plasmatice) Atrofia mucoasei Metaplazie 1. Gastrită asociată cu helicobacter tip B 90% antral dominant, hiperaciditate 2. Gastrită cronică autoimună - tip A -10% corp dominant, anaciditate 3. Gastrită chimică - toxică tip C 4. Diverse, Alte iradieri de tip D, reflux biliar, boli mecanice, sistemice (boala Crohn, amiloidoză, reacție grefă versus gazdă)
Riduri MACROSCOPIE: membrana mucoasă turtită: aspect roșu deschis de pavat
Gastrită cronică Inflamație cronică: limfocite și celule plasmatice Inflamare/activitate acută: granulocite neutrofile (uneori între celulele epiteliale) Celule epiteliale: Atipie inflamatorie: nuclei măriți, foveoli și glande sunt deformate Atrofie: celulele adiacente și celulele parietale sunt absente și reprezintă modificările metaplastice Hiperplazia, miofibroblastul și proliferarea capilară.Metaplazie intestinală
Metaplazie intestinală Histologie: PRECANCEROZĂ OPȚIONALĂ Inflamare cronică, distrugere glandulară Distrugerea celulelor parietale: corp de atrofie mucoasă - atrofie fornix, deficiență a celulelor parietale, fibroză hiperplazie a celulelor NE, metaplazie intestinală, celule displottene, carcinom gastric, carcinom gastric, carcinom gastric, carcinom gastric, carcinom gastric, carcinom gastric,
Leziunea preneoplazică facultativă A: normală B: Chr. Gastrită C: Chr. Gastrită + atrofie D, E. metaplazie intestinală F: displazie colombiamedica.univalle.edu.co
Clasificarea Olga - risc tumoral Stadiul I-II: risc scăzut Stadiul III-IV: risc ridicat
Metaplazia intestinală nu regresează Progresia către carcinomul gastric tip I: metaplazia intestinală completă de tipul intestinului subțire: vilozități, cripte, celule calice, celule Paneth tip II: metaplazie intestinală incompletă (tip enterogastric): celule calice individuale tip III: metaplazie intestinală de tip colon
METAPLAZIE INTESTINALĂ - TIP COLON PRECANCEROZĂ OPȚIONALĂ Albastru Alcian - Endoscopie cu reacție PAS: mucoasă plată, roșeață
Clasificarea Sidney a gastritei 1. Inflamare (0-3) 2. Activitate (0-3) 3. Densitatea Helicobacter pylori (0-3) 4. Atrofie (0-3) 5. Metaplazie (0-3)
Gastrita cronică autoimună 2-4% din totalul gastritei, sinonim: dif. Gastrita atrofică (DAG), din 1970, gastrita corpului, femeile> bărbați, A. dom. Boală autoimună: împotriva celulelor parietale (HCl, intrinsec-F) împotriva pompei de protoni anticorpi H + -K + -ATP-ase împotriva factorului intrinsec hipo- sau aclorhidrie, anaciditate, hipergastrinemie (hiperlasie NE (celule G, ECL), tumori), ulcer ( Zollinger-Ellison Sy) Deficitul de vitamina B-12, anemia macrocitică (pernicioasă) se transformă în anemie pernicioasă în 20% din cazuri
Gastrita chimic-toxică (C-gastrită) 30-40% din gastrita endogenă (reflux: bilă, secreție pancreatică) provoacă exogene (alcool, medicamente) provoacă gastrită AINS: inhibarea ciclooxigenazei, sinteza prostaglandinelor, înroșirea membranei mucoase, gastrita acută, hiperplazie foveolară, eroziuni
Alte gastrite limfocitare: etiologie? Gastroenteropatie alergică Lapte de vacă, grâu, soia Gastroenterită eozinofilă (EGE) Alergie (peste 40 Eo. Celule/1 câmp vizual la mărire mare (400x - HPF) CMV, gastrită aftoasă, antrax, critococ, leishmanioză, vierme, varicelă, granulom antrax Sarcoid Boeck, tuberculoză, boala Crohn
Gastrita B asociată cu Helicobacter 60-70% din toată infecția cu gastrită: 50% după anii 1950 Transmisie orală, contact cu animalele (Helicobacter heilmannii) Clinic: gură ruptă, balonare, arsuri la stomac Patogenie: Helicobacter pylori - 90% Spirillum: 3,5 μm lung, cu lățimea de 0,5 μm, colonizarea Gram-negativă la nivelul intestinului subțire și gros, stomacul cu metaplazie intestinală nu este posibil Clinică: C 13, C 14 test de respirație uree Robin Warren (patolog), Barry Marshall (student la medicină): Premiul Nobel 2005
Helicobacter heilmannii 1987, câine, pisică Gram negativ Spirillum, 3,5-7 µm Altă terapie
Ulcer duodenal neinvaziv H. pylori: 70-90%, ulcer gastric: 70% 1. Inflamație, reacție imună: citokine: IL-1, IL-6, IL-8 (activarea granulocitelor), TNF 2. Toxină bacteriană: afectarea celulelor, Inflamare 1. Toxină VacA pentru vacuolizare 2. Urează: clorură de amoniu, monocloramine 3. Protează, fosfolipază: descompunerea lipidelor glicoproteice ale barierei mucoasei 3. Stomac: supraproducție HCL, duoden: producție redusă de H 2 CO 3: metaplazie gastrică în Duoden: colonizare bacteriană 4. Proteine bacteriene: imunogene: activitate a celulelor T, B: limfom MALT
În 10-20% din H. p. pacienții infectați dezvoltă ulcere peptice. (De ce doar în 10%.) Fără H. p. Infecție în principal cu AINS Pacienți cu AINS: 1-3% gastrită erozivă, ulcere de stres, ulcer peptic Risc crescut: vârstă, doză, durata vindecării
90% H. P. pozitivă cronică - gastrită activă atrofie mucoasă și glandulară
PESTE IMUNISTICOCHIMIC: Eradicarea rezistenței la clitromicină a H. pylori
H.p. Infecție: complicații activitatea ureazei: bariera mucoasă este descompusă, HCl difuzează între celule, epiteliu de suprafață: gastrită de descuamare, ulcer 1. gastrită antrală (98%): 1. Hiperproducție 2. ulcer duodenal 2. pangastrită: 1. atrofie mucoasă focală 2. scăderea HCl Producție 3. Adenocarcinom 3. Ulcerație 4. Metaplazie, carcinom gastric, limfom MALT
Gastrită cronică Complicații periculoase Ulcer: sângerare, perforație Metaplazie intestinală Displazie Adenocarcinom (H. pylori: 5X, autoimun: 2X) Hiperplazie limfoidă (H. pylori) Limfom MALT
GASTRITIDE ACUTE Curte scurte, dominanță granulocitară Etiologie: dezechilibru între factorii de protecție și agresivi Factori chimici necunoscuți: alcool, medicamente (salicilați, AINS, fenilbutazonă), stres (traume cerebrale, arsuri) ingestie de acid sau alcali - infecții cu gastrită corozivă: HSV, salmonella Sepsis (gastrita flegmonosa)
Deficitul de mucus, supraproducția HCl, difuzia H + în epiteliul de suprafață, producția de H 2 CO 3 este scăzută, încetinirea fluxului sanguin: hipoxemie, eroziuni, ulcer Morfologie: înroșire: gastrită catarală: edem, eroziuni granulocitare: gastrită erozivă: necroză cu sângerare: gastrită hemoragică (Alcoolici) Gastrită flegmonă: sepsis
Ulcer GASTRODUODAL ULCUS: Defect de membrană mucoasă care afectează cel puțin mucoasa musculară dincolo de membrană mucoasă, dar mai ales straturi de perete mai adânci (> 5 mm) Eroziune: Mucoasă (lamina muscularis mucoasă este intactă) (diametru: F, rata de supraviețuire la 5 ani: 5-10% Macroscopie (clasificare Bormann): formă polipă, asemănătoare conopidei, în formă de bol, formă ulcerată, formă plată infiltrantă - microscopie linitică plastică (clasificare Lauren), intestinală, polipozantă, papilară, tubulară, mucinoasă, ușor coezivă, adenoculară
CARCINOMUL STOMACULUI Din punct de vedere prognostic . în funcție de Lauren Tip intestinal: glande metaplazie intestinală displazie, carcinom Regiuni distale bine diferențiate Mai mult de 50 de ani bărbat/femeie: 2: 1 P53, RAS Formă difuză: celule inelare sigilate de novo Celule produse de mucină Regiune proximală diferențiată scăzută Mai devreme de 50 de ani dragi femei CDH1 (E-cadherină) formă mixtă difuză intestinală
Receptorul 2 al factorului de creștere epidermică umană (HER2) (c-erbb2, Her2/neu) familia EGF-R (kr.17) proliferarea celulară, migrarea, metastaza 12-20% din toate tumorile (de preferință de tip intestinal) http: // www. ema.europa.eu/humandocs/pdfs/epar/ Cutsem, thelancet, 2016, vol388
Forma intestinală, marginile ridicate
Subtipuri moleculare 1. CIN (cromozom instabil) GOJ adenocc. cisplatină Prognoza slabă 2. MSI 56% femei antr, tip intestinal 3. Gen difuz stabil CDH1 4. Fund asociat EBV, corpus 81% bărbați 50% 20% 9% 22% Cutsem, thelancet, 2016, vol388
METASTAZA Glandul Virchow ficat Nod limfatic supraclavicular stâng Carcinoză peritoneală Tumora Krukenberg
Limfom MALT Cauză: aproape 100% H.p. Gastrita 2/3 din cazurile cauzate de H.P. Eradicarea se vindecă cu celulele CD20 + limfomul zonei marginale
Celule neuroendocrine (APUD) producătoare de neurotransmițători, neuromodulatori sau neuropeptide granule neurosecretorii cu nucleu dens care îndepărtează cu exocitoză Fără axoni și sinapsi markeri NE (Chromagranin-A, Sinaptofizină) Langley K, Ann New York Acad Sci 2004
Tumori NE 1. Bine diferențiate: cromatină dispersată (sare și piper), citoplasmă granulată, eozinofilă 2. Cu diferență mică (celule mici și mari) bine dif. Dif. Scăzută.
Markeri neuroendocrini Synaptophysin Chromogranin-A Markers tumorali serici NSE (enolază neurospecifică) Synaptophysin Cromogranin
Tumorile stomacului NE 1-3% din tumorile gastrice Celulele ECL (asemănătoare celulelor enterocromafinei): celulele fondului histaminic G (producătoare de gastrină): gastrina antrum, corpul 70-80%: gastrita atrofică cronică (anemia pernicioasă, PPI) hipoaciditatea celulei G Hiperplazie/tumoare în stomac, duoden, pancreas Hipergastrinemie: sindrom Zollinger Ellison (ulcer multiplex) Hiperplazie de celule ECL, tumoare
Klöppel, The Pathologist, 2010
Tumori NE tractul gastro-intestinal (apendice, ileon, rect, duoden, stomac, pancreas, ficat) piele a sistemului bronșic (tumoră cu celule Merkel) serotonină (5-HIAA), histamină: sindrom carcinoid: roșeață, diaree, colici, constricție bronșică
NE TUMORI sunt tumori de grad potențial malign, TNM
Clasificarea OMS, grad Tumori neuroendocrine GE 2019 NEN bine diferențiate Indicele Ki67 Indice mitotic Tumora neuroendocrină (NET) G1 3%