Patru decenii de tratament cu insuficiență cardiacă ce epopee și ... atâtea schimbări!
Alain Cohen Solal *
Spitalul Lariboisière-Saint Louis Departamentul de Cardiologie, Paris, Franța Inserm UMR-S 942 „BioCANVAS” Paris Diderot University 1, avenue Claude Vellefaux 75010 Paris, France
Insuficiența cardiacă este o boală cardiovasculară majoră. Din două motive. Prevalența sa crește foarte constant odată cu îmbătrânirea populației (cu 10% după vârsta de 80 de ani), iar pacienții, care ar fi murit odată din cauza unui infarct miocardic sau a unei complicații a hipertensiunii arteriale, supraviețuiesc acum; acum se referă la 500.000 de pacienți și reprezintă 2-3% din costurile de sănătate din Franța. În ciuda progreselor enorme în tratament, acesta rămâne totuși împovărat de mortalitate ridicată, precum și de morbiditate semnificativă legată de spitalizări. Cu toate acestea, puține boli cardiovasculare, chiar și infarctul miocardic, au beneficiat de tot atâtea progrese terapeutice ca insuficiența cardiacă în 40 de ani! Acest lucru a fost posibil datorită schimbărilor semnificative de paradigmă și a studiilor terapeutice mari, luând în considerare obiective terapeutice puternice, cum ar fi mortalitatea sau morbiditatea și mortalitatea.
Acum 40 de ani, în 1979, etiologiile insuficienței cardiace erau în principal valvulare, ischemice și, într-o măsură mai mică, hipertensive. Vârstele pacienților au depășit rareori 70 de ani, iar fracția de ejecție a ventriculului stâng (FEVS) a fost cel mai adesea redusă. Măsurile de igienă și diete aplicate pacienților au inclus o reducere a activității fizice, chiar și în afara erupțiilor, și o dietă strictă fără sare. Prescripția s-a limitat la „tratamentul digital-diuretic” sacrosant, cu picături de digitală, diuretice de ansă asociate cu spironolactonă, tratament anti-coagulant cu antivitamină K (AVK) sistematic indiferent de ritm și adesea antiaritmice.
Întotdeauna pentru ameliorarea inimii, era logic, deși extrem de riscant, să încercăm să reducem nevoia de oxigen, prin scăderea ritmului cardiac și a tensiunii arteriale cu beta-blocante, medicamente inotrope negative și apoi formal contraindicate. Nimeni nu își poate imagina astăzi uimirea și neîncrederea care au predominat atunci când autorii scandinavi, care se întreabă dacă au dreptate, au propus să pună în mod sistematic acești pacienți pe doze mici de beta-blocante! Știm restul poveștii. Manipulate corect și după o fază, uneori dificilă, de una până la două luni, beta-blocantele sunt medicamentele care au cel mai remarcabil efect asupra mortalității (mai puțin 30%), în special asupra morții subite și asupra calității vieții. Digoxina, care este un inotrop slab pozitiv, este practic abandonată astăzi, chiar dacă unii ar dori totuși să-i găsească vreo eficacitate: în orice caz, nu a demonstrat niciun efect asupra prognosticului în studiile efectuate în urmă cu zece ani. chiar mai puțin bine tratat decât astăzi. În plus, știm acum că intervalul de digoxinemie care trebuie observat este restrâns, între 0,5 și 1 ng/ml.