Pentru un sistem de sănătate mai eficient
1 Cu cheltuieli de sănătate mai mari decât în multe țări dezvoltate, performanța sănătății franceze este destul de bună, dar cu inegalități sociale deosebit de accentuate în sănătate. Scopul acestei Note este de a sugera indicații pentru îmbunătățirea eficienței sistemului de sănătate în ansamblu. Sunt propuse trei modalități de revizuire.
2 În primul rând, contrar logicii actuale care constă în limitarea cheltuielilor de securitate socială prin reducerea ratelor de rambursare, este recomandabil să se definească un „coș solidar de îngrijire” destinat să fie accesibil tuturor fără bariere financiare. Acest coș ar include toate produsele de sănătate și actele curative sau preventive, efectuate în medicină ambulatorie sau în spitale, care ar beneficia de acoperire pentru indicații clar identificate. Domeniul său de aplicare ar fi definit și actualizat într-un mod sistematic și transparent, pe baza unei clasificări a tratamentelor disponibile în funcție de câștigurile respective în raport cu costurile lor. Tratamentele din afara acestui coș nu sunt destinate a fi acoperite, chiar parțial, de către comunitate.
3 În al doilea rând, pentru a aloca cheltuielile în funcție de nevoi și pentru a îmbunătăți eficiența căilor de îngrijire, agențiilor regionale de sănătate (ARS) ar trebui să li se ofere un pachet financiar global, în funcție de necesitățile estimate populațiile de care sunt responsabile. ARS ar putea distribui acest plic cât mai bine posibil între medicina ambulatorie, spital și medico-social. Aceștia ar avea, de asemenea, controlul asupra acordurilor și a condițiilor de remunerare ale profesioniștilor din domeniul sănătății. Punerea ARS în centrul sistemelor de management ar face posibilă o mai bună adaptare a ofertei de asistență medicală la nevoile fiecărei regiuni și optimizarea resurselor în toate modurile de intervenție.
4 În al treilea rând, există o nevoie urgentă de a promova creșterea sistemelor de informații despre sănătate. Este necesară o investiție decisivă pentru a convinge actorii sistemului de sănătate și, în special, asigurații sociali, să dezvolte dosarul medical personal. Este într-adevăr crucial ca toți profesioniștii din domeniul sănătății să producă și să partajeze date despre sănătate, într-un mod sigur pentru pacient, pentru a coordona îngrijirea și a limita examinările inutile. Informații de natură publică trebuie, de asemenea, să fie produse și diseminate cu privire la calitatea îngrijirilor oferite de spitale, case de îngrijire medicală și unități de cazare pentru persoanele în vârstă dependente (EHPAD) pentru a promova concurența în calitate și a promova egalitatea în accesul la îngrijiri de calitate. în cele din urmă, trebuie să fie produși și diseminați pe scară largă indicatori comparabili cu privire la performanța regiunilor în ceea ce privește sănătatea publică, inegalitățile sociale în sănătate și accesul la îngrijire.
6 Controlul cheltuielilor pentru sănătate este un subiect la fel de vechi ca asigurările de sănătate. Încercările de restabilire a ordinii au avut loc încă din anii cincizeci, combinând creșteri ale taxelor și reduceri ale sprijinului. Aceste reforme au fost însoțite de măsuri compensatorii destinate celor mai modesti (din 2000 CMU-C oferă o acoperire suplimentară gratuită persoanelor cu venituri mici) și celor mai bolnavi (asigurații a căror boală apare pe lista bolilor de lungă durată). - ALD - beneficiați de o acoperire de 100% pentru îngrijirea legată de această afecțiune). Combinația acestor sisteme are consecința că stabilitatea acoperirii medii acoperă eterogenități mari în cadrul asiguratului social, cu o rată de acoperire relativ scăzută pentru cei asigurați care nu beneficiază de schema ALD: în 2010, acesta este de 59,7% [ 2]. Diferitele planuri de recuperare au inclus câteva elemente de control administrativ al ofertei de îngrijire prin demografie medicală, tarife sau bugete de spital. Din 1997, Parlamentul a votat în fiecare an un obiectiv anual de cheltuieli cu asigurările de sănătate (ONDAM), dar a fost depășit foarte des.
7 În fața creșterii preconizate a cheltuielilor pentru sănătate, ar trebui să continuăm să arbitrăm între o creștere a contribuțiilor obligatorii și o deteriorare a acoperirii persoanelor asigurate? Nu neaparat. Pe termen mediu, marja de manevră poate fi găsită în creșterea eficienței.
8 În Franța, la fel ca în multe țări, sistemul de sănătate este un labirint organizatoric și administrativ, cuplat cu o frecare tarifară, rezultată din istoricul conflictelor dintre foarte multe părți interesate: persoane asigurate, pacienți, furnizori de asistență medicală, securitate socială, instituții de asigurare, asigurători privați, societăți mutuale, supraveghere publică locală și centrală. Numeroase rapoarte administrative s-au acumulat de-a lungul anilor pentru a examina anumite părți ale sistemului de sănătate francez. Scopul acestei Note este de a oferi instrucțiuni pentru îmbunătățirea eficienței sistemului în ansamblu. Un subiect important, organizarea asigurărilor de sănătate este abordată aici doar prin definiția coșului de îngrijire și a ratelor de acoperire [3].
9 Dezbaterile despre sănătate au un conținut puternic emoțional, deoarece subiectul atinge boala și moartea. Dar acest lucru nu justifică evitarea compromisurilor, dimpotrivă. În absența unor criterii transparente, arbitrajele sunt încă făcute - sunt încă - cu criterii non-formalizate și fără dezbateri.
11 Mai multe studii raportează o slabă performanță a Franței în ceea ce privește inegalitățile sociale în sănătate: în Franța diferențele de mortalitate între lucrătorii manuali și non-manuali sunt cele mai mari, acest rezultat fiind atribuibil diferențelor sociale puternice de mortalitate. Prin ciroză hepatică și cancerul tractului aero-digestiv [7]. Inegalitățile în ceea ce privește mortalitatea prematură în funcție de locul de muncă sau de nivelul de educație sunt, de asemenea, mai mari în Franța decât în majoritatea țărilor din Europa de Vest [8]. în cele din urmă, în rândul populației cu vârsta peste 16 ani, impactul veniturilor asupra sănătății pare a fi mai mare în Franța decât în Germania [9]. Influența sistemelor de îngrijire a sănătății asupra inegalităților sociale în sănătate rămâne controversată. Este clar, însă, că organizarea medicinii generale în Franța încurajează cu greu acțiuni de prevenire a consumului riscant. În plus, stabilirea slabă a medicilor generaliști în zonele rurale periurbane [10] limitează accesul populațiilor în cauză la examinări de screening care ar permite un tratament precoce.
12 În Franța, 76,8% din costurile asistenței medicale sunt acoperite de securitatea socială și de stat și 13,7% de organizațiile de asigurări suplimentare. Restul finanțării, adică 9,5% din cheltuieli, este plătit direct de gospodării. Această rată medie a plăților directe este una dintre cele mai scăzute din Europa, dar ascunde o mare eterogenitate și nu exclude faptul că o proporție semnificativă a gospodăriilor trebuie să suporte cheltuieli din buzunar care depășesc câteva mii de euro pe an (a se vedea mai jos). Mai presus de toate, indiferent de plătitorul inițial, gospodăriile plătesc întotdeauna, fie sub formă de contribuții, CSG, primă de asigurare sau plată directă. Întreaga cheltuială de asistență medicală este cea care cântărește bugetul gospodăriei: căutarea de a controla doar partea finanțată prin taxe obligatorii nu are sens.