Pietre urinare - metafilaxia merită! • medic generalist online
Beți mai mult, mâncați sănătos, pierdeți în greutate: Cu aceste măsuri generale de metafilaxie - și medicamente speciale care vizează tipul de piatră și riscul individual - se pot evita recidivele de pietre urinare. Cu toate acestea, această formă de prevenire secundară întâlnește adesea un răspuns scăzut din partea medicilor tratați. Situația datelor este bună.
Boala de piatră urinară este diagnosticul principal urologic cel mai frecvent în Germania (a se vedea raportul de caz și Fig. 1). Cu o prevalență de aproximativ 5%, o putem numi o boală răspândită [5]. Cifrele actuale din SUA arată [11] că prevalența acolo aproape sa dublat între 1994 și 2010 (acum 9%). Problema specială constă în rata mare de recurență (50% în total). Aceasta înseamnă că pietrele urinare sunt un factor important din punct de vedere economic-sănătos.
Incidența în Germania aproape sa triplat între 1979 și 2000, iar recurențele aproape s-au dublat [5]. Aceasta arată importanța tot mai mare a problemei. Cauzele sunt numeroasele fragmente reziduale după litotrizia cu unde de șoc extracorporale (ESWL), neglijarea pe scară largă a prevenirii secundare și obiceiurile alimentare din ce în ce mai slabe. Situația se va agrava odată cu schimbările climatice. Brikowski și colab. A. [4] au dezvoltat un model de calcul interesant pentru SUA. Cu o creștere a temperaturii preconizată de 1,5-3,25 ° C, prevalența este de așteptat să crească cu 7-10% și costul terapiei cu pietre urinare cu 25% (aproximativ un miliard de dolari SUA anual).
Metafilaxie: puțină acceptare, puține cunoștințe
Metafilaxia urinară a pietrei (prevenirea secundară) este utilă din punct de vedere medical și economic [12, 14, 17]. Cu toate acestea, nu este același lucru pentru toți pacienții cu piatră urinară, dar trebuie adaptat tipului respectiv de piatră și factorilor de risc. Riscul de recurență nu este întotdeauna același pentru toți pacienții [13].
Acceptarea metafilaxiei pietrelor urinare nu este, din păcate, deosebit de pronunțată în rândul urologilor și medicilor generaliști. Chiar și în centrele specializate pentru îndepărtarea pietrei urinare endoscopice, doar o treime dintre pacienți au primit o evaluare și un tratament metabolic în conformitate cu liniile directoare [7]. Un studiu recent arată că în rândul medicilor generaliști canadieni înșiși, doar jumătate dintre colegii lor erau conștienți de importanța aportului adecvat de lichide [3].
Două treimi dintre medici au crezut, de asemenea, că pacienții ar prefera o altă piatră decât să facă metafilaxie. 80% dintre pacienți ar prefera măsuri preventive, inclusiv medicamente, față de un alt episod de calculi [1].
Beneficiile metafilaxiei
De mulți ani s-a demonstrat de nenumărate ori că rata ridicată de recurență poate fi redusă drastic (la aproximativ 10%) cu metafilaxie adecvată (prevenire secundară) [9]. Numărul de episoade de piatră pe an poate fi redus cu un factor de zece sau mai mult în mai mult de 20 de ani [10]. În plus, o reducere a funcției renale cauzată de afecțiunile urinare poate fi redusă semnificativ [8]. Cu toate acestea, rata de recurență nu este aceeași pentru toate tipurile de calculi urinari. Riscul de recurență fluctuează considerabil în funcție de compoziția pietrei (Tabelul 1). Prin urmare, nici din motive medicale, nici din motive economice nu are sens tratarea tuturor pacienților cu metafilaxie intensivă [13]. Doar măsurile generale sunt indicate pentru toți pacienții cu piatră. Aportul de lichid trebuie să fie astfel încât producția zilnică de urină să fie de 2 - 2,5 l [2]. Cantitatea pe care o beți trebuie distribuită uniform pe parcursul zilei. În plus, exercițiul fizic și o dietă mixtă sănătoasă sunt utile [6, 19].
Datorită tendinței ridicate de recidivă, sunt indicate măsuri speciale pentru toți pacienții cu piatră non-calcică și formatorii recidivanti ai pietrei de calciu sau pentru anumiți factori de risc. Măsurile individuale sunt recomandate în funcție de tipul de piatră [6, 19]. Studiile randomizate nu sunt disponibile pentru toate abordările. Cu toate acestea, asta nu înseamnă că aceste terapii nu sunt eficiente. Aceste măsuri au fost practicate cu succes în urmă cu mulți ani, când studiile randomizate nu erau încă frecvente.
Pietre de oxalat de calciu
Acest tip de piatră este cel mai frecvent, cu 70-80% din toate pietrele urinare. Doar 30-40% dintre pacienți recidivează. Dintre aceștia, doar 10% vor avea trei sau mai multe recăderi în întreaga lor viață. Cele mai multe recidive apar în primii cinci ani după primul episod (Fig. 2) [15]. Prin urmare, măsurile speciale sunt indicate numai în cazul constructorilor de piatră recidivate și a anumitor factori de risc. Factorii de risc pentru o recidivă sunt pietre multiple, pietre de calice inferioare, fragmente reziduale după ESWL, debut precoce al bolii de pietre, sarcină familială și complicații în timpul îndepărtării pietrei [6, 15, 19]. În funcție de anomaliile metabolice, se utilizează medicamente precum citrat alcalin (6-10 mmol citrat de potasiu sau 9-18 mmol citrat de sodiu-potasiu/zi) și tiazide (25-50 mg hidroclorotiazidă/zi). În acest fel, riscul de recurență poate fi redus la 5 - 10% [6, 19].
Pietre cu fosfat de calciu
Pietrele de apatit corespund pietrelor de oxalat de calciu în rata de recurență și ar trebui tratate în consecință. Pietrele brushite necesită întotdeauna măsuri speciale, deoarece sunt mai susceptibile să reapară. Acestea sunt adesea cauzate de hiperparatiroidism primar sau acidoză tubulară renală. Tratamentul este efectuat fie de către un op. sau citrat alcalin. În hipercalciuria idiopatică, se poate administra hidroclorotiazidă [6, 19]. Acest lucru reduce riscul de recurență la 5-10% [16].
Pietre de infecție
Struvite apatite
Condiția preliminară pentru prevenirea cea mai eficientă a recidivelor este absența pietrelor și îndepărtarea obstacolelor în calea fluxului de urină. Este necesară o terapie cu antibiotice pe termen lung, cu doze mici (câteva săptămâni). În plus, acidificarea cu L-metionină (2 - 3 x 500 mg/zi) poate fi utilă [6, 19].
Urat de amoniu
Aici este recomandată o antibioterapie pe bază de test pentru infecțiile tractului urinar, la fel ca și o posibilă acidificare a urinei (cf. struvit). De asemenea, se recomandă o dietă cu conținut scăzut de purină și alopurinol (vezi acidul uric). Metafaxia adecvată poate reduce riscul de recurență la 10% [16].
acid uric
Pentru alcalinizarea urinei, 3-7 mmol citrat de potasiu sau 9 mmol citrat de potasiu de sodiu trebuie administrat de două până la trei ori pe zi. Dozajul depinde de pH-ul urinei (pH 6,2 - 6,8). Dieta trebuie să fie săracă în purină. Dacă nivelurile de acid uric din sânge sau urină sunt ridicate, se administrează și alopurinol (100-300 mg/zi în funcție de funcția renală) [6, 19]. Cu o astfel de metafilaxie, riscul de recurență poate fi redus la aproape zero [16].
Cistină
Aportul de lichid trebuie să fie atât de mare încât să fie excretat 3 - 3,5 l/d. Pacientul trebuie să bea și în timpul nopții. Este necesară alcalinizarea urinară cu citrat alcalin (urină pH ≥ 7,5). Dacă cistinuria este mai mică de 3 - 3,5 mmol/zi, poate fi administrată vitamina C (ineficientă cu excreție mai mare de cistină). Pentru cantități mai mari de cistină, se recomandă tiopronină 250 - 2.000 mg/zi în funcție de greutatea corporală [6, 19]. Restricționarea aportului de sare are sens, dar restricționarea aportului de proteine ar trebui evitată, mai ales în copilărie. Datorită respectării dificile a măsurilor și conformității insuficiente, rata de recurență poate fi redusă doar la 0,2 episoade de piatră/an [16].
Metafilaxie urinară și complianță
Pentru a obține informații mai detaliate cu privire la implementarea și acceptarea metafilaxiei, am intervievat 165 de pacienți consecutivi din clinica noastră care au fost tratați între noiembrie 2007 și martie 2013 pentru o boală de calculi ai acidului uric. Am selectat acest grup de pacienți deoarece există foarte mulți constructori de piatră cu acid uric în Franconia Superioară (aproximativ 25%) [14]. Pe de o parte, aici trebuie să se aștepte o rată de recurență ridicată (în medie 50-70%, în populațiile selectate până la 100%) [16]. Pe de altă parte, este posibilă o metafilaxie deosebit de eficientă (rata de recurență poate fi practic redusă la 0%) [18].
38 de pacienți (90%) au implementat recomandări individuale pentru metafilaxie generală. Cea mai frecventă a fost o creștere a diurezei (76%). Doar aproximativ jumătate dintre pacienți și-au schimbat dieta. Doar 21,5% au raportat reducerea greutății și creșterea activității fizice.
Metafaxia specială (alcalinizarea urinară prin citrat alcalin) a fost urmată de 50% pentru o perioadă scurtă de timp. Doar 24% au efectuat metafilaxie permanentă. Ca motiv al rezilierii, aproape toți pacienții au afirmat în mod constant că acest lucru a fost făcut la sfatul medicului - datorită faptului că erau lipsiți de simptome.
Studiul nostru privind implementarea practică a metafilaxiei la pacienții cu piatră cu acid uric arată că marea majoritate a pacienților sunt interesați de prevenirea recurenței. Totuși, marea majoritate urmează un aport crescut de lichide doar pe termen lung. Chiar și respectarea unei diete sensibile are limitele sale. Acest lucru se poate datora sfaturilor insuficiente din partea medicilor curatori. Pe lângă lipsa de cunoștințe, remunerația inadecvată din partea asigurătorilor de sănătate poate juca și un rol.
Se știe că sfaturile adecvate cu privire la nutriția sensibilă consumă mult timp. Doar foarte puțini pacienți participă la metafilaxie medicală pe termen lung. De obicei, medicii recomandă întreruperea tratamentului. Așa cum s-a descris, pe lângă lipsurile de cunoștințe, motivele bugetare sau lipsa rambursării unor medicamente de către furnizorii de asigurări de sănătate joacă un rol aici. S-a dovedit cu siguranță importanța terapiei medicamentoase pentru metafilaxie.
În ciuda datelor bune care arată valoarea metafilaxiei în prevenirea reapariției pietrei, implementarea sa practică este slabă. Diverse studii arată că acest lucru se datorează mai puțin pacienților înșiși decât medicilor responsabili. Motivele pentru aceasta sunt diferite: pe lângă lipsa de cunoștințe, motivele pentru costuri joacă, de asemenea, un rol. Sfaturile privind obiceiurile alimentare sunt insuficient remunerate. Există, de asemenea, probleme cu respectarea bugetului pentru medicamente. Unele medicamente nu sunt rambursate de asigurarea legală de sănătate.
Prin urmare, scopul trebuie să fie nu numai să răspândească mai larg cunoștințele despre eficacitatea și implementarea metafilaxiei, ci și să convingă plătitorii că prevenirea unei recidive este mai bună din punct de vedere medical și economic decât tratarea unui nou episod de calculi [12, 14, 17].
Conflicte de interes: Autorul este membru al Comitetului consultativ al Marpinion, Bionorica și Jaeger Health.
Publicat în: medicul generalist, 2019; 41 (6) paginile 24-27