Platforma obezității Tübingen
Platform Adipositas Tübingen O abordare multidisciplinară a terapiei pacienților cu obezitate complexă Profesor Dr. Stephan Zipfel 27 iulie 2009 Clinica Medicală Departamentul de Medicină Psihosomatică și Psihoterapie
Frecvență generală și cauzele (psihosociale) ale obezității la adulți și copii/adolescenți Structura platformei ADIP a) interdisciplinară. Diagnostic b) Spec. Terapia oferă c) Conceptul general
Clasificarea obezității Tabel: Clasificare în funcție de indicele de masă corporală IMC = greutate corporală (kg)/înălțime 2 (m 2) 1,70 m clasificare/IMC (kg/m 2) 1,80 m 52-72 kg greutate normală 18-24,9 58,3-80,7 kg 72 -86,5 kg supraponderal 25-29,9 80,7-97 kg 86,5-101 kg nivel obezitate I 30-34,9 97-113 kg 101-115 kg nivel obezitate II 35-39,9 113-129,3 kg> 115 kg nivel obezitate III> 40> 129,3 kg
Obezitatea în copilărie și adolescență în funcție de statutul social Obezitatea în funcție de statutul de migrant Obezitatea în funcție de statutul social Kurt & Schaffrath Rosario KIGGS 2007
Germană Germană Altă frecvență a copiilor supraponderali în Germania (BMIAGA AGA> 90.P.) în funcție de țara de origine 20 examen de înscriere la școală Stuttgart 2002 17,8% 20,0% 20 examen de înscriere Berlin 2001 21,2% 15 10 11,6% 8, 3% 15 10 11,7% 10,5% 13,9% 5 total turc 5 total turc Sursa: Rapp K., 2002 Sursa: SenGesSozV, 2003
Rezultate Ansgar Thiel, Manuela Alizadeh, Katrin Giel, Stephan Zipfel Thiel și colab. PPmP 2008
Femei bărbați Ron Mueck melancolic nou Galeria Națională Berlin Heo și colab. Int J Obesity 2006
Prevalența tulburărilor mentale într-o clinică universitară de obezitate 14 12 10 8 6 4 2 0 Diagnostice DSM-IV N = 142 la sută Depr. Minor Depr. Tulburare de panică Gen. Speriat. Bulimia nerv. BED Zipfel et. al. 2004
Scurt istoric al cazurilor a doi pacienți cu tulburare de alimentație excesivă (BES) A. Știu exact ce simțiți atunci când nu vedeți altă cale de ieșire decât să vă înăbușiți problemele într-o orgie de a mânca. Unul se simte inferior, își pierde stima de sine și speră să nu fie prins în același timp B. Experimentarea unui consum excesiv încă nu este ușor de descris. De fiecare dată când mă simt obsedat, parcă altcineva mă stăpânește. Este senzația de a fi la milă, mă simt neputincios; sentimentul de ușurare nu durează prea mult; pentru că imediat după o mâncare excesivă, sentimentele de rușine și vinovăție vin Munsch 2003
Criterii privind tulburarea alimentară excesivă (BES). Episoade repetate de consum excesiv. Caracterizat prin: * Mănâncarea unei cantități mari de alimente într-un timp specificat * Însoțit de un sentiment de pierdere a controlului B. Caracteristicile atacurilor alimentare: * Mâncarea rapidă * Până la un sentiment neplăcut de plenitudine * Fără însoțire a senzației de foame * Mâncarea singură * Sentimente negative: de ex. Dezgust, depresie, vinovăție. C. Suferind de consumul excesiv. D. Repetarea consumului excesiv. E. Fără măsuri de contrareglementare. Adapta. DSM-IV APA 1994
Geneza multifactorială a obezității Geneza multifactorială a obezității (modificată din Ehlert U. Behavioral Medicine) Herpertz & Senf Dt. Revista medicală 2003
Platforma obezității Pacienții cu obezitate ca o provocare în îngrijirea ambulatorie Obezitatea ca sarcină interdisciplinară Considerarea comorbidității existente Calea de tratament individuală
Platforma obezității la Centrul de Medicină Nutritivă Universitatea din Tübingen Dept. Departamentul de Medicină Psihosomatică și Psihoterapie Endocrinologie și Departamentul de Medicină Nutrițională Diabetologie Medicina sportului Clinica chirurgicală DISKUS Clinica pentru copii
Proceduri chirurgicale Terapie medicamentoasă adjuvantă Diagnosticare inițială a disciplinelor de specialitate Conferințe de caz interdisciplinare Elaborarea unei recomandări de terapie comună pe baza constatărilor diagnostice Sfaturi nutriționale și terapie Reducerea greutății bazată pe exerciții (antrenament ergometru, grupuri sportive) Psihoterapie: comorbiditate psihologică ridicată: terapie internată În cazul comorbidității moderate, medic intern: ambulator Supravegherea programelor de tratament ambulatoriu bazat pe exerciții și nutriție (de exemplu, cu asigurătorii de sănătate) grupuri de auto-ajutorare
Pentru orientarea dvs. și a noastră, aveți contacte diferite la Spitalul Universitar. Veți fi supravegheat de către clinica medicală, secretariatele pentru boli metabolice și endocrinologie. Baptist Gallwitz Otfried-Müller-Str. 10, 72076 Tübingen Terapie nutrițională Sfaturi nutriționale și dietetice Prof. Dr. Andreas Fritsche, Clinica medicală Sylvia Groß, Otfried-Müller-Str. 10, 72076 Clinica chirurgicală din Tübingen Prof. Dr. Königsrainer, Dr. Michael Kramer Hoppe-Seyler-Str. 3, 72076 Tübingen Laborator de funcții gastro-intestinale Privatdozent Dr. Joachim Schneider Tel. 07071/29-8 60 05 Tel. 07071/29-8 27 93 Tel. 07071/29-8 03 23 Tel. 07071/29-8 66 37 1) 2) și în Clinica Medicală a Văii, Medicină Psihosomatică Psihoterapie Prof. Dr. Stephan Zipfel, Dr. Martin Teufel Osianderstr. 5, 72076 Clinica medicală din Tübingen, Medicină sportivă Prof. Dr. Andreas Niess Silcherstr. 5, 72076 Tübingen Tel. 07071/29-8 67 19 Tel. 07071/29-8 64 93 înainte de operații Clinică de anestezie, ore de consultare anestezie Privatdozent Dr. Torsten Schröder Hoppe-Seyler-Str. 3, 72076 Tübingen Tel. 07071/29-8 71 12
Restricție a bolilor Riscuri legate de obiective finale Diabet Creșterea zahărului din sânge Creșterea riscului micro și macrovascular Tulburarea metabolismului grăsimii Triglic LDL, HDL Creșterea riscului macrovascular Guta Acid uric Atac acut de gută Hipertensiune arterială, Risc crescut micro și macrovascular Boală cardiacă Insuficiență cardiacă. CHD Risc macrovascular crescut Hipertrofie miocardică Tulburare de ventilație Schimb de gaze Insuficiență respiratorie Sindrom de apnee în somn Tulburare de vigilență Risc macrovascular crescut Carcinom de ex. Cancer de colon Mortalitate crescută Boli Schelet Schimbare de mobilitate Fracturi, leziuni, sistem musculo-scheletic Tulburări ale metabolismului osos. Risc crescut macrovascular
Consilierea nutrițională Cel puțin 2 sesiuni de consiliere nutrițională (consiliere individuală) Sfaturi suplimentare la cerere Transferul rezultatelor la toate disciplinele de malnutriție și malnutriție
Factori care influențează comportamentul alimentar Factori sociodemografici (cultură, clasă, sex) Factori biologici (de exemplu, dispoziție genetică, control hormonal) Dispoziție emoțională (de exemplu, consumul de stres, modul de procesare depresivă) Comportamentul alimentar Procese de învățare, condiționare (formare stimul-reacție) Cunoaștere, atitudine)
Diagnostic psihosomatic aprox.30-45 minute: Test examen psihologic aprox.1-3 ore: Discuție diagnostic cu anamneză psihosomatică/sociobiografie/constatări psihologice Diagnosticul tulburărilor psihologice comorbide conform ICD-10 Prevalența tulburărilor psihologice la pacienții obezi la un ambulatoriu de obezitate P ro z en t 14 12 10 8 6 4 2 0 Diagnostice DSM-IV, eventual colectare de informații cu privire la existența unei indicații sau contraindicații pentru o procedură chirurgicală din punct de vedere psihosomatic. Minor Depr. Tulburare de panică gen. Speriat. Bulimia nerv. PAT
Obstacole în calea tratamentului obezității din perspectivă medicală Concentrare pe tratamentul bolilor acute și vizite de urmărire imediate Timp insuficient/instruire pentru sfaturi privind schimbarea comportamentului Lipsa personalului de sprijin Experiențe frustrante cu pacienții Lipsă/rambursare insuficient
Obstacolele pacientului care trebuie depășite Lipsa de sprijin (gospodărie/loc de muncă) Înțelegere scăzută/nivel de cunoștințe Atitudine negativă față de exercițiu Lipsa motivației Așteptări nerealiste
!„# Reducere în greutate [kg] 7 6 5 4 3 2 1 0 2 luni 12 luni 12 luni_all Atkins Ornish Weight Watchers Zone Diet Dansinger și colab. JAMA 2005; 293: 43-53
& -) * ## $ + #, # & Position Stand ACSM, ghiduri 2001 DAG, DDG, DGE, 2005 Antrenament de anduranță (metodă continuă și de interval): Tip: Extensie: Intensitate: Formare de forță Tip: Extensie: Intensitate: (Nordic- ) Mers pe jos, ciclism, alergare, înot, schi fond, jogging acvatic/gimnastică, etc. 30-60 min/zi, cel puțin 150 min/săptămână (influențând profilul de risc) cel puțin 300 min/săptămână 55-85% din HR maximă în funcție de ergometrie Antrenament de forță susținut de echipament de 3 ori pe săptămână, câte 3 x 10-12 repetări de fiecare dată pe mai multe grupe musculare 50-80% din forța maximă a activității zilnice de ex. Mers, urcare pe scări, alte activități, dacă este necesar folosind un pedometru
Terapie practică sportivă pentru obezitate Hipp Terapie sportivă pentru obezitate Departamentul de medicină sportivă Terapie sportivă asistată de dispozitive pentru obezitate moderată până la severă individuală, grupuri mici Program multifactorial de 52 de săptămâni pentru toate grupurile de obezitate
Terapie sportivă practică pentru obezitate Perioada Hipp: Program de 52 de săptămâni Întâlnire de instruire 1,5 ore Bibliotecă de medicină sportivă o dată pe săptămână Terapia mișcării în primele 20 de săptămâni (faza de schimbare) 2-4 - sesiuni de formare suplimentară pe săptămână (faza de stabilizare) 340 Eur, conform subvenției în numerar GOÄ, în funcție de fond Re-participare de 20-100%: gratuit% $ & 'pentru pacienții cu obezitate de toate gradele de severitate Supraveghetor al grupului: personal calificat exclusiv nutriționiști, profesori sportivi, psihologi, sport și nutriționiști Controlul calității: secvența programului și conținutul la sfârșitul programului pe termen lung Succes la intervale de 1 an (telefonic) (intenția de a trata, inclusiv abandonul)
Efectele programelor combinate de reducere a greutății asupra obezității Giel și colab. Obesity Res & Clin Pract. 2009
Probleme cu programele conservatoare de reducere a greutății Pierderea în greutate este adesea doar un efect pe termen scurt. În medie, 7-10% din greutatea inițială este realistă. Pierderea maximă în greutate se obține de obicei după jumătate de an, după care există doar o ușoară scădere. poate arăta doar aproximativ 1/3 din pacienți, cei mai mulți dintre aceștia își recapătă greutatea inițială după 1 an. la adulți
Terapia comportamentală a obezității 1. Autoobservarea 5. Antrenamentul profilaxiei recidivelor (de ex. Jurnalul alimentar) Terapia comportamentală 2. Autocontrolul 4. Stabilizarea comportamentului alimentar nou 3. Practicarea unui comportament alimentar controlat flexibil
Elemente de terapie psihoterapeutică Dezvoltarea motivației Psihoeducație Autoobservare/logare Controlul stimulilor alimentari (controlul stimulului) Învățarea unor strategii de comportament alternative în loc de alimentație Dezvoltarea obiectivelor realiste de greutate/diferențierea: faza de pierdere în greutate versus faza de menținere a greutății/includerea obiectivelor independente de greutate Transferul de cunoștințe despre condițiile și conexiunile obezității Transferul de cunoștințe despre nutriția sănătoasă exercițiu adecvat păstrarea jurnalelor alimentare pentru a identifica comportamentul alimentar problematic și factorii declanșatori ai acestuia (conexiunile dintre alimentație și emoție) cântărirea regulată și menținerea unei curbe de greutate structurată a planurilor de alimentație și cumpărături, concentrându-se pe comportamentul alimentar (evitarea stimulilor externi și activități însoțitoare, cum ar fi vizionarea la televizor, citirea ziarului)/limitarea dezvoltarea vitezei de alimentație a strategiilor alternative pentru reglarea afectelor (de exemplu, în loc de HHA) antrenament de plăcere (n icht by eating) Îmbunătățirea abilităților sociale Prevenirea recidivelor Strategii pentru a face față recăderilor/transferului în viața de zi cu zi/consolidarea auto-ajutorului
Psihoterapia obezității Becker și colab. PPmP 2007
Obiectivele tratamentului pentru tulburarea alimentară excesivă (BES) Reglementarea și normalizarea comportamentului alimentar Reglarea/reducerea consumului excesiv de alimentație Schimbarea dietei („fără grăsimi, fără carbohidrați”) Pregătirea competenței sociale pentru a depăși problemele de insecuritate de sine și stima de sine Concentrarea pe percepția propriilor emoții și abordarea unor forme mai adecvate de exprimare Participarea și dezvoltarea unor programe de exerciții specifice a structurilor de autogestionare Pierderea în greutate și/sau stabilizarea greutății Îmbunătățirea bolilor secundare secundare
# () * +) Program de terapie integrat BED (doză/săptămână) 1x grup de alimentație 1x sfaturi de dietă/grup de gătit 2x45min terapie individuală 2x45 terapie de grup 1x terapie de relaxare/2x biofeedback 1x pregătire de competență socială 1x terapie de artă (45min) 1x musicoterapie (45min) conversație familială/cuplu 2x45min Vizită la Departamentul de Medicină Psihosomatică a. psihoterapie
Obiectivele tratamentului pentru tulburarea alimentară excesivă (BES) Reglementarea și normalizarea comportamentului alimentar Reglarea/reducerea consumului excesiv de alimentație Schimbarea dietei („fără grăsimi, fără carbohidrați”) Pregătirea competenței sociale pentru a depăși problemele de insecuritate de sine și stima de sine Concentrarea pe percepția propriilor emoții și abordarea unor forme mai adecvate de exprimare Participarea la un program de exerciții supravegheate și dezvoltarea structurilor de autogestionare Pierderea în greutate și/sau stabilizarea greutății Îmbunătățirea bolilor secundare secundare
Studii de psihoterapie Autori BES Reducerea terapiei% abstinență% greutate Agras și colab., 1997 93 KVT 72 +1 kg Carter și Fairburn, 1998 24 24 GSH PSH 76 53 0 0 Nauta și colab., 2000 16 VT 76-5,5 kg 21 KVT 90-0,8 kg Peterson și colab., 1998 16 KVT 79 --- 15 PSH 76 --- 19 SH 87 --- Smith și colab., 1992 9 KVT 81 75-1,1 kg Wilfley și colab., 1993 18 KVT 48 28 +2 kg 18 IPT 70 44 +2 kg Wilfley și colab., 2002 81 KVT 96-0,2 kg/m 2 81 IPT 95-1,1 kg/m 2
Studii BES și antidepresive (ISRS) cu pos. Rezultat Marcus și colab. 1990 Hudson și colab. 1998 McElroy și colab. 2000 Arnold și colab. Studii din 2002 cu rezultate negative de Zwaan și colab. 1992 Ricca și colab., 2001 Grilo și colab., 2005 Devlin, 2002 CONCLUZIE: Datele disponibile nu sunt suficiente pentru a recomanda în mod formal antidepresivele ca o singură terapie de primă linie atât pentru remisiunea pe termen scurt a episoadelor de consum al excesului și reducerea greutății la pacienții cu BED. BED este o afecțiune cronică și studiile pe termen foarte scurt (8 săptămâni) pot avea o valoare limitată. Stefano și colab. Eat Behav 2008
*, Evaluare chirurgicală Evaluarea motivației și așteptărilor pacientului. Discutarea beneficiilor și riscurilor diferitelor intervenții chirurgicale cu pacientul. Selectarea celei mai potrivite operații pentru fiecare pacient în parte.
Centrul ambulatoriu de terapie ReHa Asigurări de sănătate Sfaturi nutriționale Platforma ADIP OP 1 săptămână internat 1 luni 3 luni 6 luni 12 luni de ex.
Psihoterapie de susținere intensificată cu 20% Viață adecvată și mai ușoară Echipament/formare acvatică Urmărire Psihosomatică Chirurg Sfaturi nutriționale Medicină internă/Medicină sportivă Sfaturi nutriționale Terapie psihosomatică de grup Activa 1 luni 3 luni 6 luni 12 luni
Funcționează vreun tratament? 1. Dieta de reducere și activitatea fizică realizează o reducere moderată a greutății (aproximativ 3-5 kg) la adulții cu obezitate. 2. Medicamentele pentru reducerea greutății duc la o pierdere în greutate de 3-5 kg (în combinație cu programele de reducere a greutății), dar succesul terapiei nu durează de mult după întreruperea tratamentului . 4. În domeniul tratamentului copiilor, nu există cu siguranță programe de succes. 5. Chirurgia bariatrică are succes pentru pacienții cu obezitate morbidă.! "#! $ %% & '() * (* + * (
-# Pachet de resurse și know-how Dezvoltarea ulterioară a conceptelor orientate spre pacient Datorită diagnosticului detaliat Acceptarea de către suporterii costurilor Utilizarea ridicată a resurselor de către departamentele individuale (până în prezent nu există o remunerație adecvată) Angajament ridicat din partea pacientului pentru faza de diagnostic