Postul 233-A - Diabetul zaharat de tip 1
Diabetul zaharat de tip 1
- Diagnosticați diabetul la copii și adulți.
- Identificați situațiile de urgență și planificați gestionarea acestora.
- Argumentează atitudinea terapeutică și planifică urmărirea pacientului.
- Descrieți principiile îngrijirii pe termen lung.
Definiție și diagnostic
Conform recomandărilor OMS:
- zahăr din sânge cu repaus alimentar normal 1,10 g/L și = 1,26 g/L (de două ori), prag pentru apariția microangiopatiei diabetice (retinopatie),
• sau zahăr din sânge aleatoriu> = 2 g/L și semne clinice de hiperglicemie.
Diferențierea diabetului de tip 1 și 2 în funcție de caracteristicile lor specifice este rezumată în Tabelul 13.I.
Tabelul 13.I. Caracteristicile respective ale diabetului de tip 1 și 2
Istoricul familiei de același tip
Vârsta debutului
Mai degrabă înainte de 35 de ani
Mai degrabă după 35 de ani
Rapid sau exploziv
Lent și insidios
Sarac sau absent
Normal sau slab
Obezitate sau supraîncărcare a grăsimii abdominale
Hiperglicemia la diagnostic
De multe ori Diabetul de tip 1
Există o noțiune de gradient, de la nord la sud de Europa, cu o singură excepție, Sardinia.
Prevalența în Franța este de 200.000 (sau 15% dintre diabetici).
Incidența este de 7,8 la 100.000 pe an.
Diabetul de tip 1 începe de obicei înainte de vârsta de 35 de ani (vârf în adolescență), dar poate apărea la orice vârstă.
Creșterea incidenței cu + 4% pe an, mai ales înainte de vârsta de 5 ani, sugerând factori de mediu favorabili.
Raportul de sex este de 1.
Diabetul de tip 1 (T1D) se caracterizează prin deficit absolut de insulină, datorită distrugerii celulelor beta-pancreatice, al cărui mecanism obișnuit este autoimunitatea.
Vechea definiție bazată pe criterii clinice (diabet insulino-dependent sau IDD) nu este operativă deoarece unele forme clinice nu necesită tratament cu insulină. Astfel, prediabetul de tip 1, faza de remisie și diabetul lent de tip 1 sau LADA (diabet autoimun latent la adulți) sunt diabet zaharat de tip 1 care nu este „insulino-dependent”.
Există două subtipuri în clasificarea Asociației Americane de Diabet, care se referă la aceasta:
- diabetul autoimun de tip 1, cel mai frecvent (reprezintă mai mult de 90% din cazuri în Europa), inclusiv tipul 1 lent sau LADA;
- diabet idiopatic tip 1 (caracterizat prin absența autoanticorpilor). Acesta este un cadru nosologic prost definit, incluzând diabetul ketotic la negrii din Africa subsahariană și diabetul acut în Japonia.
A. Predispoziție genetică
Predispoziția genetică este încă prezentă (Tabelul 13.II), deși în 85% din cazuri nu există istoric familial de diabet de tip 1.
Principalele gene predispozante aparțin complexului major de histocompatibilitate (MHC); acestea sunt diferite antigene de clasa 2 numite HLA (antigen leucocitar uman): HLA-DR3, - DR4, - DQB1 * 0201 și DQB1 * 0302.
Există, de asemenea, HLA-uri de protecție: - DR2, - DQ, - W1-2, - DQB1 * 0602.
De fapt, se pare că predispoziția la diabetul de tip 1 este oligogenă, cu cel puțin douăzeci de loci identificați. În plus față de genele MHC implicate în predispoziția la diabetul de tip 1, există:
- elemente variabile din cadrul genei insulinei, VNTR-urile (repetare în tandem cu număr variabil), care pot fi responsabile pentru o subexpresie a insulinei în celulele epiteliale timice;
- gena care codifică molecula CTLA-4, un receptor legat de fenomenul imunomodulării limfocitelor T;
- și PTP-N22, codificând o tirozin fosfatază care modulează activarea receptorului T și a cărei legătură cu această mutație se găsește pentru multe boli autoimune.
Tabelul 13.II. Riscurile diabetului de tip 1 în Franța
Risc în populația generală
Gradul I legat
Doi părinți diabetici
Gradul 1 legat de identitatea HLA
Gradul I legat de identitatea HLA și HLA-DR3 sau DR4
Gemeni + HLA-DR3 sau DR4
B. Factori de mediu
Existența lor este sugerată de faptul că 50% din perechile de gemeni sunt nepotrivite pentru diabetul de tip 1, iar incidența diabetului de tip 1 crește într-un ritm mai rapid decât cel al unei patologii care ar fi cauzată de o posibilă selecție genică.
Au fost implicați mulți viruși (coxsackii, citomegalovirus [CMV], rubeolă, oreion) fără dovezi formale, mai ales că la animalele cu risc de diabet unele virusuri pot fi protectoare.
De asemenea, au fost suspectate unele substanțe alimentare (introducerea prea timpurie a proteinelor din laptele de vacă) sau toxice, dar din nou lipsesc dovezile directe ale implicării lor în diabetul comun.
Acești factori de mediu nu trebuie confundați cu factorii precipitanți ai diagnosticului (gripă, stres etc.).
În cele din urmă, o teorie igienistă ar dori ca mediul nostru, care este prea curat, prea protejat prin măsuri de igienă și vaccinări, să prevină dezvoltarea normală a sistemului imunitar și să promoveze apariția atopiei și a bolilor autoimune, inclusiv a diabetului.