Prevenirea și gestionarea complicațiilor din rezecția vezicii urofrance
Într-un studiu prospectiv cuprinzând 21.515 cazuri urmate din 1991, Hollenbeck [3] încearcă să determine factorii de risc pre și peri-operator independenți și asociați. .
În acest studiu, complicațiile postoperatorii și ratele de mortalitate la D30 și D90 sunt de 4,3%, 1% și respectiv 3,2%. Acest studiu subliniază faptul că morbiditatea postoperatorie este asociată cu mulți factori de risc, inclusiv:
- O tumoare metastatică în momentul rezecției.
- Pierdere în greutate
- Hipoalbuminemie
- O creștere a creatininei
- Dependența fizică.
Prevenirea terțiară se ocupă a priori de complicațiile care apar după a 30-a zi postoperatorie. Cu toate acestea, ni s-a părut esențial să tratăm complicațiile perioperatorii imediate în contextul rezecției vezicii urinare, deoarece acestea sunt foarte importante de luat în considerare și adesea condiționează riscul de efecte secundare sau complicații la distanță.
I. Hemoragie
În analiza literaturii, Gattegno și Chopin raportează o incidență care variază de la 1% (Kondas) [9], care păstrează doar hemoragii semnificative, până la 13% (Dick) [10].
Pycha [4] a observat o rată a complicațiilor hemoragice de 8% într-o serie prospectivă de 417 pacienți .
Prevenirea sângerării implică asigurarea hemostazei precise și regulate în timpul rezecției endoscopice. Când tumora este multifocală, este mai bine să verificați dacă hemostaza este asigurată, înainte de a continua într-un alt cadran al vezicii urinare. Este necesar să se asigure calitatea hemostazei pe o vezică moderat plină (hemoragia poate fi mascată de o vezică distinsă).
Sângerarea poate apărea în perioada imediat postoperatorie: nu ezitați să efectuați o revizuire chirurgicală rapidă în fața unui lichid de spălare foarte hemoragic (deblocare, identificare și hemostază a vasului responsabil).
Riscul hemoragic persistă în primele 3 săptămâni postoperator (căderea ulcerului sub presiune); va fi avertizat prin simple precauții:
- Retragerea cateterului atunci când urina este limpede.
- Asigurați diureza zilnică abundentă.
- Evitați eforturile de împingere abdominală.
II. Perforația vezicii urinare
Este a doua complicație intraoperatorie cea mai frecventă. Poate apărea atunci când rezecția a fost prea adâncă și a implicat întregul perete și/sau pentru că vezicii urinare i s-a permis să se distante prea mult sub efectul umplerii slab controlate.
Diagnosticul perforației: pot fi asociate mai multe semne.
• semne directe: vizualizarea zonei perforate (grăsime perivesicală) cu, când perforația privește peritoneul, vizualizarea conținutului intraperitoneal (bucle mici); sângerarea din zona profundă a rezecției este adesea asociată.
• semne indirecte: imposibilitatea distensiei vezicii urinare, revenirea slabă a lichidului de spălare, distensie abdominală (trecerea lichidului de irigație intraperitoneal).
• semne generale: tahicardie, tulburări neurologice secundare tulburărilor hidroelectrolitice prin reabsorbția lichidului de irigare, hipotensiune arterială care ar trebui să ducă imediat la posibilitatea unei plăgi arteriale intraabdominale asociate (mezenter. Vase mari)
Atitudine practică în fața unei perforații a vezicii urinare: această atitudine a fost explicată clar de Gattegno și Chopin [8] și depinde de tipul de perforație (extra sau intra peritoneală) și de suspiciunea leziunilor asociate.
Perforația extra-peritoneală va fi pur și simplu monitorizată sub masca terapiei cu antibiotice cu spectru larg și a drenării vezicii urinare prin cateterul uretral.
În principiu, perforația intraperitoneală necesită explorare chirurgicală (deschisă sau laparoscopică), a cărei indicație depinde de fapt de importanța suspectată a perforației și de o îndoială cu privire la o leziune asociată, în special intestinală. O perforație minimă, diagnosticată imediat, fără risc de leziune asociată, poate fi tratată prin drenarea simplă a vezicii urinare de către cateterul uretral, antibioterapie și monitorizare. Dacă există cea mai mică îndoială, este necesară explorarea chirurgicală pentru a închide rana vezicii urinare, pentru a repara eventualele leziuni asociate și pentru a face o toaletă peritoneală abundentă.
Nieber [1] a realizat o bază de date cu toate complicațiile per și postoperatorii în același centru universitar; acesta este un studiu prospectiv care evaluează toate rezecțiile pe o perioadă de 1 an (noiembrie 2003 - octombrie 2004). Corectează 173 UVRT, 10 complicații (5%), 4 (2%), cazuri de hemoragie care necesită transfuzie și 6 (2,5%) perforații ale vezicii urinare, tratate pentru 4 dintre ele prin drenaj simplu prelungit și două perforații intra. care necesită explorare abdominală pentru sângerare.
Compararea rezultatelor dintre cele două grupuri de operatori (urologi în pregătire și vârstnici) arată în acest studiu o rată mai mare de complicații în grupul de seniori; Explicația lui Nieber este că ultimul grup a trebuit să se ocupe de tumori mai mari și mai dificile decât grupul de urologi în curs de formare.