Probleme terapeutice privind tuberculoza și co-infecția cu HIV - Swiss Medical Review
rezumat
Tuberculoza (TBC) este cea mai frecventă boală oportunistă la pacienții infectați cu virusul imunodeficienței umane (HIV). Mortalitatea indusă de această co-infecție poate fi redusă prin introducerea terapiei antiretrovirale. Cu toate acestea, gestionarea co-infecției cu HIV/TB pune mai multe probleme, inclusiv posibila apariție a interacțiunilor dintre tratamente anti-tuberculoză și anti-retrovirale și sindromul inflamator de reconstituire imună (IRIS). Acest articol își propune să specifice modificările terapeutice care trebuie efectuate în cazul tuberculozei active la un pacient co-infectat cu HIV, interacțiunile medicamentoase care trebuie cunoscute și tratamentul care trebuie urmat în cazul apariției IRIS.
Introducere
Tuberculoza (TBC) este cea mai frecventă boală oportunistă din lume. TBC este, de asemenea, un criteriu definitoriu pentru SIDA. Din cele 9,4 milioane de cazuri noi de TBC diagnosticate la nivel mondial în 2009, OMS estimează că între 11 și 13% din cazuri sunt co-infectate cu HIV. 1 În Elveția, conform OFSP, această rată este de 4,4% pentru perioada 2005-2008. 2
Interacțiunile dintre TBC și HIV sunt multiple și modifică epidemiologia, prezentarea clinică și gestionarea acestor boli. Diagnosticul TBC este dificil la persoanele co-infectate, deoarece acestea sunt mai frecvent asimptomatice decât pacienții seronegativi, iar anomaliile radiologice sunt mai puțin specifice, incluzând mai puține imagini ale cavității. În plus, examinarea directă a sputei este mai frecvent negativă.
Riscul de a dezvolta TB activă în timpul infecției latente depinde de gradul de imunosupresie. Astfel, terapia antiretrovirală triplă joacă un rol major în reducerea incidenței TBC activă cu mai mult de 90%. Tratamentul tuberculozei latente (care nu este tratat în această revizuire) este, de asemenea, eficient în co-infecții pentru a preveni progresia tuberculozei latente către tuberculoză activă. Propunem aici să abordăm trei provocări întâmpinate în tratamentul tuberculozei active și al co-infecției cu HIV:
când să înceapă terapia antiretrovirală la un pacient care este tratat pentru tuberculoză ?
Ce molecule antiretrovirale să utilizeze ?
Care sunt principalele complicații ale tratamentului combinat antiretroviral și tuberculozei ?
Modalități de tratament antituberculoză
Tratamentul tuberculozei la un pacient infectat cu HIV nu este a priori diferit de tratamentul unei persoane HIV-negative și se bazează pe un tratament combinat (două luni de terapie cvadruplă „intensivă” care combină rifampicină, izoniazidă, etambutol și pirazinamidă și patru luni de terapie duală de „consolidare” combinând rifampicină și izoniazidă) pentru o durată totală de șase luni. O metaanaliză recentă sugerează, totuși, o creștere a ratei de eșec și recidivă dacă faza intensivă a tratamentului antituberculoză este administrată intermitent (trei săptămânal) mai degrabă decât zilnic. 3 Astfel, recomandările OMS 2010 pentru pacientul co-infectat cu HIV recomandă administrarea zilnică în timpul fazei intensive; administrarea acestuia de trei ori pe săptămână este posibilă numai în timpul fazei de consolidare dacă este supravegheată (DOT, terapia observată direct). În caz de afectare a sistemului nervos central, ca și la subiecții imunocompetenți, se recomandă prelungirea tratamentului până la douăsprezece luni. 4
Când să începeți terapia antiretrovirală la un pacient pe tratament TB ?
La diagnosticarea co-infecției HIV/TB, tratamentul antituberculoză trebuie început cât mai curând posibil. Cel mai bun moment pentru a începe terapia antiretrovirală a fost mult timp dezbătut. Recomandările anterioare au amânat introducerea antiretrovirale până la finalizarea terapiei anti-tuberculoză (tratament secvențial). Motivul a fost promovarea aderenței la terapie (scăderea numărului de comprimate pe zi) și limitarea atât a interacțiunilor medicamentoase, cât și a efectelor secundare și apariția sindromului inflamator de reconstituire imună. În schimb, introducerea timpurie a terapiei triple ar reduce mortalitatea prin reducerea morbidității și mortalității legate de SIDA (Figura 1).
Soldul se înclină în favoarea introducerii din a doua săptămână și înainte de a 8-a săptămână de la începerea tratamentului anti-tuberculoză.
Cu toate acestea, pentru pacienții cu tuberculoză care afectează sistemul nervos central, ar trebui luată în considerare introducerea întârziată a terapiei triple. Într-adevăr, riscul apariției unui sindrom de reconstituire imună inflamatorie îi pune pe acești pacienți în mod special în pericol, datorită localizării infecției lor: există o teamă deosebită de apariția tuberculoamelor cu efect de masă și a simptomelor neurologice. Într-un studiu recent randomizat și controlat efectuat în Vietnam, care a inclus 253 de pacienți foarte imunosupresionați (număr mediu de CD4: 41/mm 3) cu meningită tuberculoasă, pe dexametazona, autorii nu au găsit nicio diferență în ceea ce privește mortalitatea, că terapia triplă este introdus în termen de două săptămâni de la începerea medicamentelor anti-tuberculoză sau după două luni. Cu toate acestea, efectele secundare de gradul IV au fost mai frecvente în grupul de tratament precoce. 10
Ce molecule antiretrovirale să aleagă ?
Alegerea terapiei antiretrovirale pentru TBC depinde mai întâi de o analiză a efectelor secundare cumulative. Hepatotoxicitatea care poate fi de așteptat atunci când se utilizează pirazinamida cu inhibitori non-nucleozidici ai retrotranscripazei (NNRTI) sau neurotoxicitatea cu stavudină sau didanozină co-prescrise cu isoniazidă (INH) sunt câteva dintre acestea. Apoi, trebuie luate în considerare interacțiunile farmacologice asociate cu inducerea puternică a citocromelor P450 (în special izoforma CYP3A) de către rifampicină. Se așteaptă interacțiuni cu cele două familii de medicamente utilizate pe scară largă în terapia antiretrovirală: NNRTI și inhibitori de protează (IP), ale căror niveluri plasmatice pot scădea până la niveluri subterapeutice și pot duce la eșecuri ale controlului viremiei și, prin urmare, la o pierdere a eficacitatea tratamentului. În schimb, nu există nicio interacțiune semnificativă între rifampicină și inhibitori ai nucleozidelor revers transcriptazei (INRT). 11