Procedura chirurgicală pentru tratamentul BPS

Standardul anterior de intervenție chirurgicală pentru extinderea benignă a prostatei (BPH) a fost și este rezecția transuretrală a prostatei (TUR-P). Cu toate acestea, procesele laser sunt din ce în ce mai utilizate și devin din ce în ce mai importante. Numeroase metode alternative sunt fenomene mai degrabă marginale, cu o valoare redusă.

După ce rezultatele examinării sunt disponibile și s-a luat decizia cu privire la procedura chirurgicală (pentru detalii vezi planificarea tratamentului), procedura cea mai potrivită este selectată în fiecare caz individual:

Dacă există un motiv convingător (indicație absolută; vezi planificarea tratamentului) pentru operație, așa-numitele proceduri ablative primare sunt primele, în care excesul de țesut prostatic este îndepărtat imediat: TUR-P, chirurgie deschisă de prostată, HoLEP sau vaporizarea cu laser a prostatei (vezi explicațiile de mai jos) . În cazuri nu atât de acute, nu atât de urgente, metodele de mai sus sunt, de asemenea, standard. Cu toate acestea, în anumite circumstanțe, poate fi, de asemenea, posibil să se utilizeze metode alternative, cum ar fi implantarea stentului ILC, HE-TUMT, TUNA etc. de gândit. Enucleația prostatei ca operație deschisă este acum rareori efectuată, dar își are încă locul și este o procedură standard. Mai ales cu o prostată foarte mare, de ex. Dacă nu este disponibil un laser adecvat, această metodă este o alternativă bună. În ultimă instanță, dacă nimic altceva nu este posibil sau sensibil, rămâne diversiunea urinară prin catetere. Acesta este plasat prin uretra (transuretral) sau, de preferință, prin peretele abdominal de deasupra regiunii pubiene (suprapubic) în vezică.

Standardul este rezecția transuretrală a prostatei (TUR-P, vezi mai jos), față de care trebuie măsurate toate celelalte metode. În prezent există o întreagă serie de procese foarte diferite, iar altele noi sunt în curs de dezvoltare. Toate au două obiective: În primul rând, îmbunătățirea simptomelor și fluxului de urină cât mai rapid, eficient și permanent posibil și prevenirea consecințelor grave ale BPD (vezi semne și complicații). Și în al doilea rând, pentru a minimiza povara procedurii și posibilele sale complicații.

Criteriile de selecție pentru procedura chirurgicală sunt, de exemplu:

Factori de risc pentru pacient: Puteți limita considerabil selecția (de exemplu, tendința de sângerare).
Stresul cauzat de procedură: implementarea în ambulatoriu sau în spital, timpul de purtare a cateterului și reclamațiile după procedură, durata până la ameliorarea simptomelor și până la vindecare.
Disponibilitate și costuri: Unele proceduri sunt disponibile numai în centrele specializate și se pune problema cum vor fi acoperite costurile.
Obținerea țesutului pentru examen histologic (histologie): Numai țesutul îndepărtat poate fi examinat pentru prezența cancerului de prostată. Țesut care, de ex. este modificat/deteriorat de anumite procese laser, nu mai este potrivit pentru aceasta.

Posibilele complicații ale procedurii includ:

Incidente în timpul și imediat după anestezie și intervenție chirurgicală (în funcție de tipul de anestezie, vârstă, boli concomitente etc.) De exemplu sângerări, sindrom TUR (boală cauzată de spălarea lichidului în sânge), infecție a tractului urinar.
Disconfort la urinare în timpul vindecării.
Pentru scurgeri involuntare de urină, vezi incontinența urinară.
Disfuncție erectilă („impotență”, disfuncție erectilă, DE): aceasta există deja parțial înainte de procedură și nu este un efect secundar comun.
Ejaculare retrogradă („uscată”): golirea spermei în timpul ejaculării în vezica urinară (înapoi) are loc, în funcție de procedură, foarte des (60-90%) deoarece o parte a mușchilor sfincterului intern sunt îndepărtați cu țesutul prostatic. Libidoul („plăcerea”) și orgasmul (punctul culminant sexual) nu sunt afectate.
Obstrucția scurgerii de urină din cauza cicatricilor (stricturi) în uretra sau pe gâtul vezicii urinare.
Re-operație pentru recidivă (recurență) sau cicatrici. Aici pot fi observate cele mai clare diferențe între diferitele proceduri.

Rezecția transuretrală a prostatei (TUR-P)

Îndepărtarea țesutului (rezecție) cu o buclă electrică sub anestezie prin uretra (transuretral) sub viziune (endoscopică). Cea mai frecventă intervenție chirurgicală urologică, a doua cea mai veche metodă chirurgicală în BPS, procedura standard. Îmbunătățire excelentă și durabilă a simptomelor și a fluxului urinar cu o rată scăzută de complicații, cu o selecție corectă a pacientului și tehnologie modernă. Numeroase evoluții ulterioare, cu rezultate la fel de bune (datele pe termen lung lipsesc parțial) și mai puține complicații (de exemplu, sisteme cu presiune scăzută, rezecție bipolară). Minimal-TUR-P: îndepărtarea parțială a țesutului se efectuează ca o variantă ușoară la pacienții grav bolnavi.

Enucleația adenomului (AE, chirurgie deschisă a prostatei)

Îndepărtarea (declanșarea = enucleația) părților de prostată mărită (adenomul) sub anestezie printr-un acces deschis (prin peretele abdominal, apoi prin vezică sau între vezică și osul pubian). Cea mai veche metodă chirurgicală pentru BPS, procedură standard, indicată de exemplu în cazul prostatei foarte mari (de obicei de la 70 ml) și a bolilor concomitente precum pietre urinare, proeminențe (diverticuli) ale peretelui vezicii urinare și hernie inghinală. Rezultatele și rata complicațiilor într-o mână antrenată cam la fel ca în cazul TUR-P. Această procedură este rareori efectuată în zilele noastre.

Incizia transuretrală a prostatei (TUIP)

Incizia gâtului vezicii urinare și a prostatei prin uretra sub vedere, eventual îndepărtarea țesutului care interferează. Recomandat pentru așa-numita rigiditate a gâtului vezicii urinare și pentru bărbații tineri, activi sexual, cu prostată mică. Poate fi utilizat ca alternativă la TUR-P pentru prostata mică (mai puțin de 30 ml). Aproape aceeași eficacitate ca TUR-P cu mai puține complicații, dar rezultate mai slabe pe termen lung, care necesită adesea o nouă operație.

Procesul laser

Există deja numeroase tipuri de lasere pentru multe proceduri diferite. În funcție de proprietățile luminii laser și de tipul de aplicare a luminii laser, țesutul prostatic este resecat, adică îndepărtat sub formă de piese de țesut, vaporizat (vaporizat) sau coagulat (opărit), cu respingerea sau degradarea ulterioară a țesutului.

Comparativ cu TUR-P și chirurgia deschisă, există mai puține studii cu timpi de urmărire mai scurți pentru procedurile cu laser. Cu toate acestea, rezultatele unor proceduri cu laser sunt comparativ bune și de multe ori au mai puține efecte secundare (sângerări, sindrom TUR) decât cu TUR-P. Procedurile cu laser sunt potrivite în special pentru cei cu tendința de a sângera și pentru o prostată mare care altfel ar necesita o intervenție chirurgicală deschisă. Multe proceduri sunt considerate a fi minim invazive (nu foarte invazive). Unele se pot face în ambulatoriu și/sau sub anestezie locală (de exemplu, ILC și vaporizare cu laser). Următoarele proceduri sunt utilizate frecvent și cu succes:

Enucleația cu laser cu Holmiu a prostatei (HoLEP): Declanșarea (enucleația) sau îndepărtarea (rezecția) țesutului prin uretra sub control vizual. Aproximativ aceleași rezultate ca TUR-P, mai puține complicații, dar mai greu de învățat (necesită multă experiență). Este o alternativă la TUR-P și chirurgie deschisă dacă există obstrucție semnificativă a fluxului de urină prin prostată.

Vaporizarea cu laser a prostatei (de asemenea: vaporizarea fotoselectivă a prostatei, PVP): Vaporizarea (evaporarea) țesutului cu laserul KTP („procedura Greenlight”) prin uretra sub vedere. Este probabil la fel de eficient ca TUR-P cu mai puține complicații și, prin urmare, o alternativă la TUR-P și chirurgie deschisă (sunt disponibile doar rezultate pe termen scurt).

Coagulare laser interstițială (ILC): Coagularea (fierberea) țesutului după ce fibra laser a fost introdusă în prostată (în țesutul intermediar = interstițiu) din perineu. Procedură ablativă secundară (inițial umflare, apoi respingere sau degradare a țesutului). Ameliorarea bună a simptomelor, îmbunătățirea mai puțin a fluxului de urină decât TUR-P, mai puține complicații, catetere mai lungi necesare, posibil cu risc chirurgical ridicat. Mai degrabă să fie evaluat ca o opțiune alternativă de tratament.

Noi proceduri

Scleroterapia prostatei: Un radiolog folosește inghinele (comparabile cu un cateter cardiac) pentru a localiza vasele de sânge care hrănesc prostata și apoi le închid (obliterează). Drept urmare, țesutul prostatic nu mai este alimentat cu oxigen și moare în timp. Conform celor câteva studii disponibile, rezultatul tratamentului este bun pe termen scurt și mai rău pe termen lung decât în cazul procedurilor standard. Efectele secundare par a fi ceva mai grave și pacientul este expus la niveluri relativ ridicate de radiații. Procedura este efectuată în Germania de unele institute, inclusiv spitale universitare și, prin urmare, nu trebuie clasificată ca exotică. Cu toate acestea, pe baza celor câteva rezultate disponibile, nu este deloc posibilă o evaluare finală.

Urolift: Un fel de „ancoră” este inserat endoscopic în țesutul care înconjoară prostata prin uretra și firele atașate la aceasta sunt strânse. Aceasta leagă prostata de o parte și lărgește uretra în acest moment. Procedura se efectuează în ambulatoriu; de obicei nu apar complicații intraoperatorii (de exemplu sângerări). Ratele de succes sunt în primul rând acceptabile, dar destul de slabe pe termen lung. Nu sunt disponibile suficiente date de testare.

AquaBeam: Prostata este măsurată cu ultrasunete sub controlul computerului. Chirurgul marchează zonele care trebuie rezecate. Rezecția se efectuează apoi „aproape ca într-un joc video”, controlată automat de computer folosind un jet de apă de înaltă presiune. Desigur, chirurgul poate interveni oricând. Din cauza tendinței ridicate de sângerare, prostata trebuie tamponată (umplută) cu un cateter special după operație. Nu există date cu privire la acest lucru

Proceduri alternative:

Există o mare varietate de proceduri aici, dintre care unele au sens, unele dintre ele sunt oarecum bizare. Prostata este fiartă, răcită, încălzită, frământată, iradiată, tratată cu șoc electric, unde magnetice, ultrasunete sau cu jet de apă. Diferitele stenturi sunt introduse pentru expansiune, tensiune sau necrotizare (moarte). Aici sunt cateva exemple:

Terapia termică cu microunde transuretrală (TUMT): Încălzirea cu microunde a țesutului cu un cateter răcit cu apă prin uretra, fie cu energie scăzută (NE-TUMT), fie cu energie ridicată (HE-TUMT). Ambele sunt posibile în ambulatoriu și fără anestezie. HE-TUMT are un efect ablativ secundar (inițial țesutul se umflă, prin urmare este necesar un cateter). Ameliorează simptomele mai puțin decât TUR-P, îmbunătățește mai puțin fluxul de urină, are mai puține complicații și necesită mai multe intervenții secundare (maxim 5 ani de urmărire, dovedit doar pentru câteva dispozitive).

Ablația transuretrală a prostatei (TUNA): Încălzirea țesutului cu unde de frecvență radio prin antene cu ac prin uretra sub viziune. TUNA poate fi efectuată fără anestezie și are un efect ablativ secundar (umflarea inițială a țesutului, prin urmare poate fi necesar un cateter). Îmbunătățește simptomele și fluxul de urină mai mult decât medicamentele, dar mai puțin decât TUR-P, are rareori complicații și deseori necesită re-tratament.

Stenturi prostatice: Implanturi tubulare realizate din diverse materiale care sunt introduse temporar (temporar) sau permanent (permanent) în uretra în prostată sub anestezie locală. Stenturile nu au efect ablativ (nu afectează țesutul prostatei) și îmbunătățesc fluxul de urină similar cu TUR-P. Din cauza complicațiilor frecvente (de exemplu, dorința persistentă de a urina, creșterea disconfortului, relocarea stentului), acestea trebuie deseori îndepărtate (până la 50% în 10 ani).

Alte metode de tratament: Multe alte metode sunt testate în prezent pentru tratamentul chirurgical al BPD, dar sunt utilizate doar experimental și nu pot fi deloc evaluate în acest moment, de exemplu injecția cu alcool sau toxină botulinică (vezi în revista Intervenții operative pentru BPD și toxina botulinică pentru bolile prostatei), dilatarea balonului ( Extindere folosind catetere cu balon), HIFU (ultrasunete cu focalizare intensă), WIT (termoterapie indusă de apă), endoscopie și enucleație adenom asistată de robot.

Michel/Thüroff/Janetscheck/Wirth: Die Urologie, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2016, ISBN 978-3-642-39939-8

S. Gravas (președinte), J.N. Cornu, M.J. Drake, M. Gacci, C. Gratzke, T.R.W. Herrmann, S. Madersbacher, C. Mamoulakis, K.A.O. Tikkinen, Guidelines Associates: M. Karavitakis, I. Kyriazis, S. Malde, V. Sakkalis, R. Umbach: Treatment of Non-neurogenic Male LUTS, EAU Guidelines 2018

Klaus Höfner (coordonator), Thorsten Bach, Richard Berges, Thomas Bschleipfer, Kurt Dreikorn, Christian Gratzke, Stephan Madersbacher, Maurice Stephan Michel, Rolf Muschter, Matthias Oelke, Oliver Reich, Christian Tschuschke: Ghid pentru terapia sindromului benign de prostată (BPS), 2012, Societatea Germană pentru Urologie e. V.