Progesteron vaginal la femeile cu o amenințare de naștere prematură
rezumat
Combinația de contracții uterine și un col uterin scurtat la o femeie însărcinată înainte de 37 de săptămâni de sarcină este un factor de risc foarte important pentru travaliul prematur. Până în prezent, niciun tratament nu s-a dovedit a fi eficient în reducerea riscului de travaliu prematur la acești pacienți. Progesteronul vaginal, administrat profilactic, s-a dovedit a fi eficient în reducerea riscului de travaliu prematur la femei. Femei asimptomatice (fără contracții uterine) ) cu antecedente de naștere prematură sau cu un col uterin scurt înainte de 24 de săptămâni. Din păcate, eficacitatea progesteronului vaginal nu a fost demonstrată la femeile cu simptome ale travaliului prematur amenințat. Un studiu clinic recent a sugerat un efect dăunător al progesteronului la aceste femei.
Introducere
Nașterea prematură (PA) (nașterea înainte de 37 de săptămâni de amenoree (WA)) este principala cauză de mortalitate și morbiditate perinatală. În ciuda tuturor eforturilor de identificare a femeilor cu risc crescut de a naște un copil prematur (antecedente de AP, greutate maternă 1 Această rată este de asemenea de aproximativ 10% la Maternité de Genève, care salută toate sarcinile cu risc din mortalitatea din ultimii douăzeci de ani se datorează în principal progresului în îngrijirea neonatală, mai mult decât tratamentului travaliului prematur.
Munca prematură amenințată (PAD) are loc între 22 și 36 de săptămâni. Se caracterizează prin combinația de contracții uterine (UC) regulate și dureroase și modificări cervicale care, în aproximativ 50% din cazuri, conduc la PA. PAD este principala cauză de spitalizare în timpul sarcinii. Managementul acesteia constă în cercetarea etiologiei sale (adică infecția urinară etc.) și implementarea tratamentului tocolitic pentru a opri contracțiile uterine și a induce maturizarea pulmonară fetală prin corticosteroizi (figura 1). 2 Cu toate acestea, nu s-a dovedit că niciun tratament tocolitic este eficient în prevenirea AP în caz de amenințare.
Algoritm pentru gestionarea amenințării muncii premature (PAD) la spitalele universitare din Geneva
În contrast, studii recente au demonstrat rolul progesteronului în prevenirea AP la anumite populații cu risc ridicat.
Progesteron în timpul sarcinii
Progesteronul este secretat la începutul sarcinii de corpul galben și apoi de placentă. Previne apariția travaliului prin inhibarea contracțiilor uterine (pauză miometrială), prin opunerea efectelor oxitocinei și prostaglandinelor și are o acțiune asupra colului uterin. La animale, suprimarea progesteronului (picătură naturală sau acțiunea antiprogesteronelor, cum ar fi mifepristonă (RU 486)) este urmată imediat de debutul nașterii. 3 La om, nu există o scădere a progesteronului înainte de naștere, totuși mifepristona, care are acțiune antiprogesteronică, este capabilă să inducă avortul.
Mai multe mecanisme de acțiune ar putea permite progesteronului să prevină PA: prin reducerea sintezei de prostaglandine și citokine pro-inflamatorii de către membrane și placentă (scăderea producției de IL-6 indusă de lipopolizaharidele bacteriene), prin schimbarea expresiei receptorilor de progesteron, prin stimularea transcrierii proteinelor care inhibă contracția uterină și gena receptorului de oxitocină, prin reducerea degradării stromei cervicale, prin întărirea barierei cervicale la infecțiile ascendente, prin reducerea răspunsului inflamator al foioasei și, în cele din urmă, prin modificarea sintezei estrogenului de placenta si membrane. 4
Calea de administrare a progesteronului este orală, intramusculară sau vaginală. Calea transdermică nu este recomandată, datorită permeabilității slabe a pielii la progesteron și degradării sale imediate de către 5α-reductază în metaboliți, cu efecte neuropsihologice dăunătoare. 5 Calea orală este suboptimă deoarece 90% din doza ingerată este inactivată după prima trecere hepatică, ceea ce duce la o administrare de doze masive (1 g) pentru a obține o acțiune asupra uterului. Cu toate acestea, dezvoltarea cazurilor de colestază hepatică a împiedicat utilizarea progesteronului oral la doze mari în timpul sarcinii. Calea intramusculară necesită injecții de progesteron diluat în ulei (excipient) care trebuie repetat în fiecare zi, ceea ce nu este practic. În plus, aceste injecții sunt dureroase și pot provoca abcese sterile.