Prostatectomie radicală retropubiană cu conservare a nervilor
Literatură sumară prostatectomie radicală: (Graefen și colab., 2006).
Indicații pentru prostatectomia radicală retropubiană
Prostatectomia radicală este indicată pentru cancerul de prostată limitat la nivel local (nemetastatic). Speranța de viață ar trebui să fie de cel puțin 10-15 ani, în funcție de diferențierea cancerului de prostată. Pentru o descriere detaliată a opțiunilor de terapie, consultați capitolul despre cancerul de prostată.
Preparate preoperatorii pentru prostatectomia radicală
Ora de funcționare:
o prostatectomie care economisește nervii trebuie efectuată nu mai devreme de 8 săptămâni după biopsia prostatei și la 3 luni după TURP. Acest lucru reduce aderențele dintre prostată și zona înconjurătoare și pachetul neurovascular.
Donarea de sânge autologă:
Înainte de prostatectomia radicală, din punct de vedere oncologic, nu există nicio contraindicație pentru donarea de sânge autologă.
Pregătirea intestinului:
Pregătirea intestinului constă din bulion limpede și băut cu o zi înainte, drenaj (clismă) în seara dinaintea operației.
Profilaxia cu antibiotice:
Poziționarea pentru prostatectomia radicală retropubiană:
Poziție în decubit dorsal, cu ușoară extensie lombară și picioarele ușor depărtate. După dezinfecție și acoperire sterilă, un cateter intern este introdus în vezica urinară.
Anestezie radicală cu prostatectomie:
De obicei anestezie generală. Anestezia spinală este posibilă dacă nu este necesară o limfadenectomie detaliată.
Tehnica prostatectomiei radicale retropubiene
 |
Acces extraperitoneal:
incizie abdominală inferioară mediană de la buric la simfiză. Diviziunea frunzei anterioare a tecii rectului și a fasciei transversale. Mărirea contondentă a spațiului retzii, împingând astfel peritoneul cranial. Reprezentarea vasei iliaca ext. și int., ureter și vasa testicularis. Introducerea unui sistem retractor, deci funcționarea este i. d. De obicei posibil în perechi.
Limfadenectomie pelviană bilaterală:
Expunerea prostatei:
Prostata este luxată cranian cu sistemul de retracție, curățată de țesut gras, și venele superficiale perturbatoare coagulate și tăiate [Fig. Schema RRP (1)]. Incizia în două fețe a fasciei endopelvice până la ligamentul puboprostatic, aceasta este împărțită pe ambele părți, aproape de ramura inferioară a osului pubian. Zona vârfului prostatei poate fi acum expusă direct cu un tampon disecant.
Separarea plexului venos din Santorini:
plexul venos de deasupra vârfului prostatei este apucat cu o clemă Babcock și prevăzut cu o ligatură de puncție. Procedură analogă pentru plexul venos de pe prostată pentru a preveni resângerarea. Plexul venos este împărțit treptat până la uretra, vasele care sângerează sunt coagulate în mod bipolar sau supra-cusute. Preparatul trebuie să găsească stratul dintre plexul venos și prostata plat; există riscul rezecției R1 în tumorile din stroma fibromusculară anterioară [Fig. Schema RRP (2)].
Protecția nervilor în timpul prostatectomiei radicale:
Pentru o prostatectomie care economisește nervii, fascia care acoperă prostata este împărțită începând de la bază pentru a izola fasciculul nervos lateral. Acest strat de pregătire este urmărit până la vârf cu Overholt; clemele sunt folosite pentru a opri sângerarea înainte de a tăia fascia. După ce fasciculul nervos a fost separat lateral, uretra poate fi tăiată fără risc de afectare a nervului apical.
Tăierea uretrei:
Separați partea anterioară a uretrei până când cateterul este clar vizibil [Fig. Schema RRP (3)]. Suturile de anastomoză sunt plasate la ora 9, 11, 1 și 3 (sutură dublă blindată, cum ar fi PDS 2-0 sau Vicryl 2-0 cu un ac de 5/8). După fixarea cateterului urinar în uretra deschisă, piesa supapei este tăiată și cateterul este tras în pelvis. Dacă blocajul este reținut, acesta servește ca ajutor de mobilizare pentru prostată. Diviziunea uretrei dorsale și a părții dorsale a sfincterului extern, care se atașează de gâtul vezicii urinare. Apoi, două suturi anastomotice sunt plasate la ora 5 și 7. Suturi suplimentare pot fi plasate prin aparatul sfincter dorsal, care ulterior înconjoară gâtul vezicii urinare (suturi Rocco). Acest lucru ar trebui să ducă la o îmbunătățire a continenței timpurii și a etanșeității anastomozei (Rocco și colab., 2009).
Prostectectomie ascendentă:
Stratul dintre rect și prostată este expus după tăierea rămășițelor mușchiului sfincterului extern. Stratul dintre prostată și rect este urmat direct (cu degetul sau cu un tampon disecant) în direcția bazală. Pachetul nervos vascular este separat de prostată cu supraîncărcare, vasele de prostată sunt rupte între cleme [Fig. Schema RRP (4)].
Pregătirea veziculelor seminale:
Preparatul ascendent expune veziculele seminale, care devin vizibile sub fascia lui Denonvillier. După incizia fasciei Denonvillier în zona bazală a prostatei, părțile dorsale și laterale ale veziculelor seminale pot fi expuse. Este important să rămâneți aproape de vezicula seminală, altfel fasciculul nervos poate fi rănit lateral la vârful veziculei seminale [Fig. Schema RRP (5)]. Ambele conducte de spermă sunt izolate medial de veziculele seminale și, după ce au fost furnizate cu cleme, sunt tăiate. După mobilizarea circulară a veziculelor seminale, alimentarea vasculară este tăiată și tăiată la vârfurile veziculelor seminale. Veziculele seminale pot fi acum „pliate” pentru a forma prostata, iar stratul dintre prostată și vezica urinară poate fi rupt.
Prostatectomie descendentă:
Pregătirea descendentă poate înlocui preparatul ascendent în orice moment dacă anatomia este confuză; unii autori promovează, de asemenea, în primul rând pregătirea descendentă. Înainte de prepararea descendentă în primul rând, fasciculul nervos vascular este izolat prin incizia fasciei prostatei într-un mod analog preparatului ascendent.
Pregătirea gâtului vezicii urinare:
În funcție de stadiul tumorii, gâtul vezicii urinare este cruțat sau rezecat. Prin tragerea cateterului, apare clar limita dintre vezica urinară și prostată, unde mușchii vezicii urinare sunt disecați de prostată (cu sau fără margine de siguranță) [Fig. Schema RRP (6)]. Sângerarea este coagulată într-o manieră bipolară. După deschiderea vezicii urinare, cateterul este deblocat și capătul este scos din vezica urinară. Ambele capete sunt prinse cu o clemă și servesc drept ajutor pentru mobilizare. Gâtul vezicii urinare este acum clar vizibil și este circumcis. Mușchii vezicii urinare sunt acum disecați complet de la baza prostatei, veziculele seminale sunt expuse. Pediculii prostatei (conexiunea dintre gâtul lateral al vezicii urinare și prostata cu vase) sunt rupte între cleme apropiate de baza veziculelor seminale.
Reconstrucția gâtului vezicii urinare:
O reconstrucție a gâtului vezicii urinare nu este necesară cu o protecție atentă în timpul rezecției. Dacă gâtul vezicii urinare este prea larg, acesta este îngustat de suturi la ora 6 (sutura „rachetă de tenis”), iar membrana mucoasă este înlăturată de suturi subțiri. Uretere de peșteră și ostie.
Anastomoză uretrală:
Introducerea unui cateter de silicon 20 CH în vezica urinară. Suturile de anastomoză plasate pe uretra sunt trecute prin gâtul vezicii urinare în punctul corespunzător. Nod de la dorsal la ventral. Test de scurgere prin umplerea vezicii urinare.
Închiderea plăgii:
Drenajul Robinson 20 CH în pelvisul mic. Irigarea rănilor. Închiderea frunzei anterioare a tecii rectului. Sutura subcutanată. Cusătura pielii.
Îngrijirea ulterioară a prostatectomiei radicale
Măsuri generale:
mobilizare timpurie. Profilaxia trombozei: injecții cu heparină deasupra buricului pentru un total de patru săptămâni. Controale de laborator (Hb). Comenzi ale rănilor. Îngrijirea ulterioară a tumorii.
Analgezie:
Structura dietei:
primul pOP lichide limpezi, al doilea pOP dietă cu conținut scăzut de grăsimi, a treia zi alimentație completă. Lactuloza pentru a înmuia scaunul.
Drenaje și catetere:
Leziuni rectale:
Leziunile rectale sunt rare și sunt tratate în două straturi intraoperator. Dacă este posibil, sutura este acoperită cu un oment mai mare. Dacă cusutul este inadecvat, este necesar să se creeze un anus praeter temporar. Incontinența fecală este rareori posibilă. Factorii de risc pentru o leziune rectală sunt stadiul tumoral avansat, operațiile anterioare sau radiațiile prostatei.
Hernie inghinală:
Riscul unei hernii inghinale este de aproximativ 13-19% după RRP versus 3% în grupurile de control fără intervenție chirurgicală; hernia inghinală se dezvoltă de obicei în primii doi ani (Zhu și colab., 2012). Incizia abdominală inferioară extraperitoneală pare a fi cauza herniei, deoarece tehnicile laparoscopice sau prostatectomia perineală determină cu atât mai puține hernii.
Alte complicații:
Strictură anastomotică, scurgeri anastomotice, leziuni ale ureterului, scurtarea penisului, ileus. Complicații cardiovasculare: tromboză, embolie pulmonară, infarct miocardic. Mortalitate 0,4%, cauza principală a emboliei pulmonare.
Prostatectomie în Augsburg
Doriți o prostatectomie în Augsburg de la autorul acestei pagini? Faceți o întâlnire cu Dr. Manski în cabinetul de grup urologic, Gögginger Str. 49 din Augsburg, la 0821 512200. Informații suplimentare despre Dr. Manski vezi practica grupului urologic Augsburg.
literatură prostatectomie retropubiană
Graefen și colab. 2006 G RAEFEN, M .; W ALZ, J .; H ULAND, H.: Prostectectomie radicală cu economie de nerv retropubian deschisă.
În: Eur Urol
49 (2006), nr. 1, pp. 38-48
Montorsi, F.; Brock, G.; Lee, J.; Shapiro, J.; Poppel, H. V.; Graefen, M. & Stief, C. Efectul vardenafilului nocturn versus la cerere asupra recuperării funcției erectile la bărbați după prostatectomia radicală bilaterală.
Eur Urol, 2008, 54, 924-931.
Rocco, F. și Rocco, B. Reconstrucția anatomică a rabdosfincterului după prostatectomie radicală.
BJU Int, 2009, 104, 274-281.
Zhu, S.; Zhang, H.; Xie, L.; Chen, J. și Niu, Y. Factorii de risc și prevenirea herniei inghinale după prostatectomie radicală: o analiză sistematică și meta-analiză.
J Urol, 2012.