Pseudochisturile pancreatice

Așteptați, scurgeți endoscopic, rezecați?

Pseudochisturi pancreatice: observare, drenaj endoscopic sau rezecție?

Lerch, Markus M .; Bull, Albrecht; Wahnschaffe, Ulrich; Mayerle, Julia

pseudochisturilor pancreatice

  • obiecte
  • Autori
  • Cifre și tabele
  • literatură
  • Scrisori și comentarii
  • statistici

A decide cine ar trebui să trateze pseudochisturile pancreatice, când și cu ce metodă este una dificilă. Acest articol de revizuire este destinat să ajute la luarea deciziilor de terapie pe fondul stadiului tehnicii și al datelor publicate.

definiție
Tratarea modificărilor chistice ale pancreasului este o problemă veche. La începutul secolului al XX-lea, Eugene Opie a distins mai întâi chisturile pancreatice adevărate, care sunt căptușite de un epiteliu, de pseudochisturi, care sunt înconjurate de un perete de colagen și țesut de granulare. Clasificarea Atlanta din 1993 diferențiază între pseudochisturile acute și cronice, prin care cronicitatea bolii subiacente și nu vârsta chistului este decisivă pentru definiție (grafic jpg ppt) (1). Aici se face distincția între patru entități de boală:

- Acumulările acute de lichid care se dezvoltă în cursul inițial al pancreatitei acute și nu au format încă un perete
- Pseudochisturile pancreatice acute care au apărut ca urmare a pancreatitei acute sau a traumatismului și al cărui perete este format din țesut de granulație și o matrice extracelulară
- pseudochisturile pancreatice cronice care apar ca urmare a pancreatitei cronice și sunt, de asemenea, înconjurate de un perete
- Abces pancreatic, o colecție intraabdominală de puroi în vecinătatea directă a pancreasului fără componente necrotice semnificative.

Distincția dintre o acumulare acută de lichid, un pseudochist pancreatic și un abces pancreatic se face prin intermediul anamnezei, evaluării imagistice a peretelui și a conținutului și, dacă este necesar, o puncție de testare.

Incidența și etiologia
Pseudochisturile pancreatice sunt o complicație frecventă a pancreatitei acute sau cronice. Prevalența pseudochisturilor pancreatice în pancreatita acută este dată de 6-18,5% (2, 3). Prevalența pseudochisturilor pancreatice în pancreatita cronică este de 20 până la 40% (4). Pseudochisturile pancreatice sunt cele mai frecvente la pacienții cu pancreatită cronică alcoolică (70 până la 78%) (5). A doua cauză cea mai frecventă este pancreatita cronică idiopatică (6-16%), urmată de pancreatita biliară (6-8%) (6).

Diagnostic
Diagnosticul unui pseudochist pancreatic se face de obicei prin imagistică, prin care ecografia transabdominală are o importanță majoră pentru diagnosticul inițial (7, e50, e51). Tomografia computerizată (CT) este adesea metoda imagistică la alegere.

Are o sensibilitate de 82 până la 100% cu o specificitate de 98% (8). Endosonografia (EUS) are cea mai mare sensibilitate (93-100%) și specificitate (92-98%) (e52) pentru discriminarea dintre o acumulare acută de lichid, un abces pancreatic și un pseudochist pancreatic acut. Puncția diagnostic a unui pseudochist folosind EUS ajută la diferențierea dintre malignități chistice și pseudochisturi. O afecțiune malignă este mai probabilă cu CEA> 192 ng/ml, precum și cu vâscozitate ridicată a conținutului de chist (e53) (9).

curs
Întrebarea adesea decisivă în practica clinică de zi cu zi este dacă și când trebuie tratate pseudochisturile acute sau cronice. Studiile mai vechi privind evoluția clinică a pseudochisturilor pancreatice au raportat o rată de regresie spontană între 8 și 70%. Doi factori esențiali sunt dimensiunea pseudochistului și durata de timp de la diagnostic. Bradley a urmat cursul a 93 de pacienți (10). 42% dintre pseudochisturile acute care au fost mai mici de șase săptămâni au regresat fără intervenție, în timp ce doar 8% din pseudochisturile acute care au durat mai mult de șapte săptămâni.

În 1997, Gouyon a reușit să demonstreze convingător într-o analiză multivariată că singurul parametru independent pentru regresia spontană a pseudochisturilor pancreatice cronice este dimensiunea chistului. Cu o înălțime mai mică de 4 cm, a existat o regresie spontană semnificativ mai frecventă și o rată de complicații mai mică (11).

Maringhini și colab. Au constatat că pseudochisturile acute pancreatice chiar mai mari de 4 cm pot regresa spontan în 65% din cazuri (3).

Cel puțin cinci studii arată că pseudochisturile acute pancreatice cu un diametru mai mic de 4 cm regresează în mod spontan și nu necesită tratament dacă nu prezintă simptome.

Situația este diferită pentru pseudochisturile pancreatice cronice. Numărul covârșitor de studii raportează o rată de regresie spontană în mai puțin de 10%.

Alți factori care fac puțin probabilă regresia spontană sunt apariția mai multor chisturi (e3), localizarea lor în coada pancreasului (3), grosimea peretelui mai mare de 1 cm (12), lipsa comunicării cu canalul Wirsungian (13), unul Stenoza canalului proximal, geneza biliară sau traumatică sau o creștere a dimensiunii în timpul urmăririi (e3) (tabelul 1 gif ppt).

Indicarea terapiei
Deci, când există o indicație pentru tratamentul chirurgical, intervențional sau endoscopic? Se indică o terapie dacă este prezentă una dintre următoarele complicații:

- Compresia vaselor mari (cu simptome cum ar fi durerea de ischemie, hemocultul pozitiv datorat ischemiei, tulburarea de transport, creșterea lactatului sau în imagistică)
- Compresia stomacului sau a duodenului, asociată cu afectarea clinică a pacientului
- Îngustarea hepatocoledocului ductului sau obstrucția fluxului biliar cu colestază corespunzătoare
- Prezența unui chist infectat sau sângerant sau
- Apare o fistulă pancreopleurală.

Mai mult, tratamentul este cu siguranță indicat pentru chisturile simptomatice cu, de exemplu, plenitudine, greață și vărsături, durere sau sângerări gastro-intestinale. Există o indicație relativă pentru terapie pentru pseudochisturi> 4 cm cu dimensiune și morfologie neschimbate sau progresive pentru mai mult de șase săptămâni (1), deoarece de la această dimensiune și după această perioadă regresia spontană este rară și frecvența complicațiilor crește. Pentru terapia endoscopică, pseudochisturile cu peretele chistului cu un diametru mai mare de 5 mm și mai mic de 1 cm (14), care pot fi pătrunse cu ușurință cu acul endoscopic, dar oferă în continuare o stabilitate suficientă pentru stenturile inserate de coadă, sunt cele mai potrivite.

O altă indicație relativă pentru tratament este prezența pancreatitei cronice cu anomalii ale canalelor pancreatice sau a pietrelor canalului pancreatic, deoarece rata de regresie spontană, chiar și cu chisturi mici, este doar de maxim 10-26% din cauza inflamației constante (11). O indicație urgentă pentru procedura chirurgicală este întotdeauna dacă se suspectează o afecțiune malignă (Caseta 1 gif ppt și 2 gif ppt) (21).

Cu toate acestea, s-a dovedit în repetate rânduri că rata complicațiilor în tratamentul pseudochisturilor pancreatice cronice este mai mică decât în ​​tratamentul pseudochisturilor acute pancreatice și că aceasta este independentă de metoda terapeutică.

Astăzi, drenajul transcutanat este indicat doar ca o intervenție de urgență în caz de comportament acut al lichidului sau chisturi infectate, deoarece rata de recurență este de până la 70%, iar formarea percutană a fistulei (> 20%) este o complicație foarte frecventă.

Ca alternativă la intervenția chirurgicală, a fost dezvoltat un drenaj percutan, asistat endoscopic de chist în stomac (18). Accesul transpapilar endoscopic la pseudochist este probabil cel mai puțin traumatic. Dacă este detectat un pseudochist pancreatic cu conexiune la conducta Wirsungianus, este preferată adesea inserția transpapilară a unui stent pentru drenajul intern.

Studiile prospective randomizate privind cel mai bun moment pentru înlocuirea electivă a stentului sau durata necesară a tratamentului cu stent, așa cum a fost publicat pentru stenturile din canalul biliar hepatic, nu sunt încă disponibile. În funcție de studiu, 22% până la 57% dintre pseudochisturile pancreatice au o legătură cu sistemul de canal pancreatic (13, e15). Conform stadiului actual al tehnicii, pancreatografia retrogradă endoscopică (ERP) poate precede drenajul endural, transmural, pentru a detecta o conexiune a canalului sau pentru a exclude o ruptură a canalului pancreatic (8% după pancreatită acută necrozantă) (19). Un drenaj transmural dacă ruptura canalului pancreatic nu este recunoscută sau dacă pseudochistul pancreatic este conectat la un canal pancreatic stenozat este mai puțin promițător în ceea ce privește succesul terapeutic pe termen lung.

Studiul realizat de Arvanitakis a adus o contribuție semnificativă la tratamentul pseudochisturilor pancreatice cauzate de ruperea canalului pancreatic (19). El a comparat efectul îndepărtării imediate a stentului cu drenajul stentului pe termen mediu (în stentul median lăsat in situ timp de două luni) după drenajul transgastric inițial reușit. Ca urmare, stentul ar trebui să rămână in situ chiar și după ce pseudochistul a fost golit complet, altfel rata de recurență va crește semnificativ. Acest rezultat contrazice doctrina mai veche conform căreia stentul ar trebui îndepărtat cât mai repede posibil după ce o acumulare de lichid a fost complet golită, deoarece ocluzia stentului în sine poate duce la recidivă. În practică astăzi, stenturile de drenaj din canalul pancreatic sunt schimbate cel târziu la fiecare șase săptămâni și tratamentul este continuat cel puțin două luni după ce pseudochistul a regresat.

Tratamentul antibiotic peri-intervențional înainte de ERCP este esențial dacă se suspectează pseudochisturi pancreatice sau dacă acestea sunt indicația pentru ERCP sau ERP. În caz contrar, atunci când comunicați cu sistemul de conducte pancreatice, există riscul de reținere a mediului de contrast infectat. Fără profilaxie antibiotică, crește incidența legată de examinare a pseudochisturilor infectate și a abceselor pancreatice (e15).

Accesul endoscopic transgastric sau transduodenal este în prezent o alternativă la procedura chirurgicală dacă nu este posibil un drenaj transpapilar al pseudochistului. De când a fost descrisă pentru prima dată de Sahel în 1987 și Cremer în 1989, procedura a fost testată pe 1 126 de pacienți publicați și este acum considerată în mâinile experimentate ca o procedură sigură și eficientă pentru tratamentul pseudochisturilor pancreatice cu puține complicații. O dezvoltare ulterioară semnificativă, care a dus și la extinderea indicației acestei metode, este utilizarea ultrasunetelor endoscopice, inclusiv a sonografiei Doppler. Ca rezultat, rata complicațiilor sângerării și a perforațiilor cauzate de examinare ar putea fi redusă și rata de succes a crescut semnificativ. Rata de succes a celor 1 126 de pacienți publicați este dată de 79,2%, studiile mai recente raportând rate de succes de peste 85%, ceea ce corespunde rezultatelor chirurgicale. Rata mortalității în serii mari cu peste 30 de pacienți este de 0,2%. Rata recurenței este dată de 7,6%, iar rata complicațiilor de 12,8% (Tabelul 3 gif ppt).

Dezvoltarea tehnică a procedurilor endoscopice este în flux și un studiu prospectiv recent publicat de Deviere și colegii săi asupra a 116 pacienți (e41) a dus la:

- Terapia pseudochisturilor pancreatice trebuie efectuată întotdeauna într-o abordare terapeutică interdisciplinară
- Cu intervențiile endoscopice, rata de succes crește atunci când sunt plasate mai multe stenturi mai mari fără a afecta negativ morbiditatea sau mortalitatea; acest lucru este valabil mai ales pentru inserarea cateterelor de coadă
- Cateterele cu coadă sunt preferabile stenturilor drepte, deoarece rata complicațiilor este semnificativ mai mică (e55).

Care procedură când?
Pentru retenția de lichide care apare în faza incipientă a pancreatitei acute, există doar în rare cazuri excepționale indicația fie pentru drenaj transcutanat, fie endoscopic. Ratele de succes pentru drenajul transcutanat sunt cuprinse între 42% și 96%. Morbiditatea și mortalitatea sunt scăzute, dar rata de recurență este de 24% remarcabilă, iar probabilitatea de persistență a fistulei pancreocutanate nu trebuie subestimată. În această indicație sunt disponibile date relativ puține publicate pentru drenajul endoscopic. Cu toate acestea, procedura pare a fi foarte promițătoare și este adecvată pentru reducerea ratei complicațiilor infecțioase secundare. Din ce în ce mai mult și, de asemenea, în propria clinică, accesul endoscopic transgastric la necroza pancreatică infectată și acumulările de lichide în pancreatita acută este acum metoda de alegere.

Pentru pseudochistul pancreatic acut simptomatic sau complicat sau pentru un pseudochist acut cu o dimensiune mai mare de 5 cm care există de mai mult de șase săptămâni, trebuie selectată o abordare endoscopică printr-o abordare transpapilară sau transmurală, prin care trebuie selectate ratele de succes tehnice pentru drenaj peretele stomacului este cel mai înalt. Drenajul chirurgical al pseudochistului este de preferat ca metodă terapeutică primară datorită letalității sale mai mari numai în cazuri individuale sau cu pseudochisturi care se extind mult în bazin.

Criteriile de tratament enumerate în Tabelul 3 se aplică, de asemenea, pentru tratamentul pseudochisturilor pancreatice cronice simptomatice sau complicate sau a pseudochisturilor cronice de peste 5 cm (Ilustrare jpg ppt). Cu toate acestea, trebuie luat în considerare faptul că regresia spontană este mult mai puțin observată decât în ​​cazul pseudochistului acut. În prezența pancreatitei cronice ca cauză a pseudochistului, terapia chirurgicală este, de asemenea, asociată cu mortalitate și morbiditate semnificativ mai mici. Aici pseudocistojejunostomia laparoscopică se stabilește treptat ca o alternativă la procedura chirurgicală deschisă. În centrele cu experiență în laparoscopie, poate oferi rezultate comparabile cu drenajul endoscopic în ceea ce privește eficacitatea și siguranța. Cu toate acestea, nu există rapoarte publicate privind drenajul laparoscopic al pseudochistului din Germania.

Abcesul pancreatic, o acumulare de puroi în compartimentul pancreatic, poate fi drenat transcutanat sau transmural. Seriile de cazuri mai mari sunt disponibile numai pentru drenajul transcutanat (rata de succes de până la 87%, rata de complicații de la 4% la 17%, letalitatea de 8%). Reabilitarea operativă este afectată de o letalitate crescută. Și aici, autorii preferă acum abordarea endoscopică transgastrică în propria clinică.

Pseudochist pancreatic sau malignitate chistică
Diagnosticul diferențial între un pseudochist pancreatic și o malignitate chistică este dificil. Pe lângă puncția lichidului chistic, există și alte criterii care ajută la diagnosticul diferențial: pancreatita cronică acută sau cunoscută anterioară face ca un pseudochist pancreatic să fie mai probabil; Malignitatea chistică este mai frecventă la femei decât la bărbați. Scăderea în greutate, o masă palpabilă și absența bolii pancreatice preexistente fac ca cancerul să fie mai probabil. Pseudochisturile pancreatice au mai des un perete de chist calcificat, sunt de obicei localizate în capul pancreasului și grosimea peretelui este de obicei mai mică de 1 cm. Tumorile maligne chistice apar adesea într-o manieră multiloculară și predominant în corpul pancreasului și cauda equina, doar foarte rar au un perete calcificat, dar mai des o grosime a peretelui de peste 1 cm și părți nodulare. Un criteriu esențial pentru malignitate este creșterea semnificativă a valorii CEA în lichidul chistic (e56). În general, dacă există îndoieli cu privire la demnitatea leziunii, aceasta ar trebui operată.

Instrucțiuni
Liniile directoare actuale pentru tratamentul pseudochisturilor pancreatice nu sunt disponibile nici în germană, nici în engleză. Pentru 2009 este planificată o revizuire a orientărilor DGVS mai vechi (Societatea Germană pentru Boli Digestive și Metabolice) privind pancreatita cronică. Chiar și astăzi, majoritatea datelor enumerate se bazează pe serii de cazuri necontrolate și în mare parte retrospective (EBM grad III) și sunt necesare studii randomizate, prospective (19, 20).

Concluzie
Metodele terapeutice endoscopice și minim invazive pentru drenarea pseudochisturilor pancreatice sunt superioare metodelor chirurgicale deschise în ceea ce privește rata de succes, riscul de morbiditate și letalitate, dar nu pot fi realizate întotdeauna (Caseta 2). Pentru procedură este important să știm că 50% din toate pseudochisturile pancreatice nu necesită nicio intervenție („așteptați și urmăriți”) (Tabelul 1). Deoarece ratele de succes similare s-au dovedit laparoscopice și endoscopice, dar rate oarecum mai slabe pentru drenajul transcutanat, alegerea procedurii depinde în mare măsură de experiența centrului de tratament. Dacă se suspectează malignitate, în orice caz trebuie selectată o procedură operativă. Pseudochisturile pancreatice necesită tratament dacă provoacă simptome, duc la complicații sau cresc până la o dimensiune mai mare de 5 cm și nu se rezolvă timp de șase săptămâni (Caseta 1). În ultimul caz, terapia este indicată din cauza complicațiilor așteptate.

Conflict de interese
Autorii declară că nu există niciun conflict de interese în sensul liniilor directoare
al Comitetului internațional al editorilor de reviste medicale.

Date manuscrise
Luat în: 25 februarie 2008, versiune revizuită acceptată la 12 ianuarie 2009


Adresa autorului
Prof. Dr. med. Markus M. Lerch
Clinică și policlinică pentru medicină internă A
Universitatea Ernst-Moritz-Arndt
Friedrich-Loeffler-Strasse 23a, 17475 Greifswald
E-mail: [email protected]