Psoriazis - Noi descoperiri privind patogeneza și terapia
Psoriazis - Noi perspective asupra patogenezei și tratamentului
Mrowietz, Ulrich; Bogat, Kristian
Descoperirile științifice din ultimii ani au condus la un nou mod de a privi patogeneza și conceptul de psoriazis al bolii. Înțelegerea extinsă a sarcinii bolii a acestei dermatoze cronice frecvente face, de asemenea, necesară o reevaluare. Datorită similitudinilor în procesul inflamator și a bolilor asociate, precum și ca răspuns la anumite terapii, psoriazisul este inclus în grupul „bolilor inflamatorii mediată imun” (IMID), care include și artrita reumatoidă și boala Crohn. În cadrul acestui grup, psoriazisul s-a impus ca o boală model; Terapiile moderne, cum ar fi anticorpii terapeutici, sunt dezvoltate pentru prima dată în mod specific și în primul rând pentru psoriazis și testate ulterior doar pentru alte indicații. Scopul acestei imagini de ansamblu este de a rezuma noile descoperiri privind patogeneza, semnificația comorbidităților și terapia și managementul terapiei.
Obiectivele de învățare ale acestui articol sunt:
- Psoriazisul trebuie înțeles ca un complex de manifestări ale pielii și comorbidități pe baza unei reacții inflamatorii cronice, mediată imunologic.
- Pentru a clarifica limitele pacienților afectați din cauza poverii bolii și a calității reduse a vieții legate de sănătate
- Pentru a arăta posibilitățile de terapie pe baza liniilor directoare existente și cu o atenție specială la ultimele medicamente care intervin în mod specific în procesul bolii.
Epidemiologie și genetică
Psoriazisul se caracterizează printr-o prevalență constantă de 2 până la 3% în țările industrializate din vest. Pentru Germania, aceasta înseamnă un număr de aproximativ două milioane de pacienți afectați (Tabelul 1). Acest lucru face ca psoriazisul să fie una dintre cele mai frecvente boli inflamatorii cronice (pentru comparație: prevalența artritei reumatoide aproximativ 0,8-1%, boala Crohn aproximativ 0,5%). Potrivit Institutului Central pentru Asigurări Legale de Sănătate, în primul trimestru al anului 2000 au existat aproximativ un milion de contacte medicale din cauza psoriazisului, aproximativ jumătate dintre aceștia cu dermatologul și cealaltă jumătate cu medicul de familie.
În aproximativ 40 la sută din cazuri, psoriazisul apare în familii, există o relație cu caracteristicile sistemului HLA (HLA-Cw6 și HLA-DR7), iar pacienții sunt de obicei în a doua până la a treia decadă a vieții când începe boala. Această formă este, de asemenea, cunoscută sub numele de psoriazis de tip 1. În psoriazisul de tip 2 nu există grupare familială și asociere HLA, vârful primei manifestări este în deceniile cinci-șase de viață (1).
Deoarece prima manifestare a psoriazisului apare în jumătate din toate cazurile înainte de vârsta de 22 de ani, pacienții suferă de psoriazis timp de mai multe decenii, iar terapia pe tot parcursul vieții este necesară, în special în formele cronice mai severe.
Forme clinice de psoriazis
Schimbarea tipică a pielii (fluorescența primară) a psoriazisului este placa eritroscoamă puternic delimitată, în care infiltrarea și înroșirea pot fi văzute ca un corelat clinic al inflamației și scalării ca semn al hiperparakeratozei. Aproximativ două treimi dintre pacienți suferă de mâncărime (8).
La aproximativ 30% dintre pacienți, procesul inflamator psoriazic afectează matricea unghiei și/sau patul unghial și duce la modificări tipice ale unghiilor (Figura 1g), care sunt rezumate ca psoriazis al unghiilor. Acestea includ modificări pătate, albicioase (leuconichie) și defecte punctiforme ale unghiilor (unghii pătate) până la distrofia plăcii unghiale, precum și sângerări asemănătoare cu așchiile și decolorarea maronie a patului unghial (pete de ulei).
Artrita psoriazică
La aproximativ 20% dintre pacienți, o boală inflamatorie a articulațiilor cunoscută sub numele de artrită psoriazică (PSA) apare la mulți ani după debutul primei manifestări cutanate. Cu toate acestea, PsA poate apărea rar fără sau înainte de apariția simptomelor pielii. Afectate sunt articulațiile mici ale degetelor și de la picioare, de obicei cu afectarea articulației interfalangiene distale (poliartrită; "artrita DIP") sau articulațiile mari individuale (oligoartrita). La aproximativ 40% dintre pacienții cu PSA există (suplimentar) afectarea coloanei vertebrale cu spondilartrită și sacroiliită. O implicare articulară în cea mai mare parte asimetrică este tipică, de exemplu artrita tuturor articulațiilor unui deget (implicarea în fascicul) lângă degetele în care nu este afectată nici o articulație sau o singură articulație. O inflamație în zonele în care tendoanele, ligamentele sau capsulele articulare radiază în oase este tipică pentru PSA, fiind inflamată (entezită), prin care atașamentul tendonului lui Ahile este cel mai frecvent afectat. Implicarea inflamatorie a tendoanelor și a tecilor tendinoase poate determina umflarea degetului sau a degetului de la picioare, cunoscută sub numele de dactilită.
Clase clinice ale psoriazisului
Când se clasifică severitatea psoriazisului, se disting o boală ușoară de la moderată la severă. La determinarea severității pielii se iau în considerare simptomele psoriazisului. Acest lucru este determinat, de obicei, prin determinarea „Indicelui zonei și severității psoriazisului” (PASI), care înregistrează simptomele eritemului, infiltrării și scalării, precum și măsura în care sunt afectate cele patru regiuni ale corpului capului, trunchiului, brațelor și picioarelor (e3) sau procentajul suprafața corporală afectată („suprafața corpului”, [BSA]).
Cu un PASI 40 atins, conform ghidului S3, PASI> 10 este criteriul pentru psoriazisul moderat până la sever. Dacă se utilizează BSA, o BSA> 10 este considerată o caracteristică pentru psoriazisul moderat până la sever (14).
Pe de altă parte, este inclusă și afectarea individuală a calității vieții legate de sănătate, pentru care s-a dovedit „Indicele calității vieții dermatologice” (DLQI) (chestionar la: http://www.dermatology.org.uk/index.asp?portal/ calitate/dlqi.html). DLQI variază de la 0 la 30. Cu valori de 0 și 1, pacientul nu este de obicei afectat de boala sa de piele, cu valori> 10 afectarea este deja foarte severă (11). Toți parametrii sunt utilizați, de asemenea, pentru a evalua eficacitatea în studiile clinice și sunt adecvați pentru stabilirea obiectivelor terapiei. Dintr-un PASI> 10 sau un ASB> 10 și un DLQI> 10, se presupune un psoriazis moderat până la sever, care necesită de obicei terapie sistemică (12, 13). Atunci când se evaluează severitatea psoriazisului, trebuie luați în considerare și alți parametri, cum ar fi răspunsul la terapiile anterioare, implicarea zonelor vizibile (inclusiv a scalpului și a unghiilor) sau a zonei genitale și prezența simptomelor speciale, cum ar fi mâncărimea, care, în cazuri speciale, poate fi sistemică Faceți necesară terapia (14).
Pe lângă gravitatea bolii, activitatea psoriazisului este importantă. Informațiile anamnestice despre apariția unor leziuni noi într-o perioadă scurtă de timp, răspândirea focarelor existente și recidiva repetată după terapie pot fi o expresie a unui nivel ridicat de activitate a bolii. Acești factori, în special, sunt de o mare importanță pentru alegerea strategiilor terapeutice.
Comorbidități
Pacienții cu psoriazis suferă mai des de anumite boli concomitente, care sunt de o importanță considerabilă pentru morbiditate și, în unele cazuri, și pentru mortalitatea bolii și, astfel, pot reduce speranța de viață (15). Apariția crescută a bolilor cardiovasculare, cum ar fi atacurile de cord sau accidentele vasculare cerebrale, sugerează că procesul inflamator cronic ar putea fi implicat direct sau indirect. O implicare directă, de exemplu printr-o disfuncție endotelială prin niveluri permanent crescute de mediatori, cum ar fi factorul de creștere endotelial vascular (VEGF), duce la faptul că pacienții cu psoriazis sau PSA fără factori de risc clasici au crescut semnificativ ateroscleroza suferi (16, e4). Această conexiune la nivel funcțional și fiziopatologic face parte din conceptul actual de comorbiditate.
Riscul de boli cardiovasculare la pacienții cu psoriazis este crescut suplimentar prin apariția crescută a sindromului metabolic, un complex de hipertensiune arterială, diabet și tulburări ale metabolismului lipidelor asociate cu obezitatea subiacentă (17). Apare aproximativ de două ori mai des la pacienții cu psoriazis în vârstă de 40 până la 60 de ani decât la persoanele de control (18).
Efectele directe și indirecte pot explica faptul că, în funcție de vârstă și de gravitatea bolii, pacienții cu psoriazis prezintă un risc semnificativ crescut de a dezvolta scleroză coronariană, infarct miocardic sau accident vascular cerebral. De exemplu, la un pacient în vârstă de 30 de ani cu psoriazis sever, riscul de infarct miocardic este de aproximativ trei ori mai mare (19), iar riscul de a muri de infarct miocardic sau accident vascular cerebral la pacienții care au fost tratați timpuriu și repetat în spital pentru psoriazisul lor este de aproximativ 2,6- ori crescut (20).
Pentru îngrijirea pacienților cu psoriazis, aceasta înseamnă că trebuie acordată o atenție deosebită comorbidităților, cum ar fi sindromul metabolic și terapia lor, iar alți factori de risc pentru bolile cardiovasculare trebuie tratați și eliminați.
Calitatea vieții
Studiile comparative și anchetele ample efectuate în rândul membrilor organizațiilor de auto-ajutorare a pacienților arată că pacienții cu psoriazis sunt deficienți mintal și psihologic la fel ca pacienții cu boli de inimă, malignitate sau diabet (21, 22, e5). Un studiu efectuat în Germania în 2005 pe pacienți care s-au prezentat la un dermatolog din cauza psoriazisului a arătat o activitate medie ridicată a bolii și o afectare semnificativă a calității vieții legate de sănătate, cu un DLQI mediu de 8,6 (23). În plus față de tendințele suicidare crescute, pacienții cu psoriazis sunt mai predispuși să aibă boli depresive și consum crescut de alcool (24). La fel ca alte boli cronice ale pielii, psoriazisul duce la stigmatizare pronunțată la persoanele afectate. Conform studiilor relevante, mecanismele abilităților de coping (abilități de coping) sunt reduse la persoanele cu psoriazis.
Liniile directoare și obiectivele terapeutice pentru psoriazis
Înțelegerea afectării semnificative a pacienților afectați și a conceptului de psoriazis ca boală sistemică inflamatorie cu morbiditate clară și mortalitate crescută au condus la o discuție despre obiectivele terapeutice pentru psoriazis pe fondul unei situații de aprovizionare până acum inadecvate (23).
O îmbunătățire de minimum 75% a PASI (PASI 75) și o reducere a DLQI la 0 sau 1 au fost sugerate ca obiective terapeutice pentru tratamentul pe termen scurt și lung al psoriazisului (14). Scopul minim, care ar trebui să aibă ca rezultat o schimbare a tratamentului dacă nu este atins, este o îmbunătățire cu 50% a PASI și o reducere a DLQI la valori de 6 săptămâni fără întrerupere.
Analogii vitaminei D3 (calcipotriol, tacalcitol) au atins o mare importanță în ultimii ani. Și aici, în ciuda efectului oarecum mai slab, există un profil bun risc-beneficiu; efectele secundare, cum ar fi iritația locală la începutul tratamentului, sunt rare. Un preparat combinat al calcipotriolului analogic al vitaminei D3 și al unui corticosteroid moderat puternic, pentru care este disponibil un studiu controlat pe o perioadă de un an, este utilizat cu succes și în multe cazuri ca terapie „de primă linie”. Preparatul poate fi utilizat o dată pe zi, eficacitatea și siguranța/toleranța acestuia sunt mari (25, e6). Mai presus de toate, antralina este încă utilizată cu succes în clinică, în terapia ambulatorie tratamentul joacă doar un rol minor datorită practicității reduse. Aici trebuie observate iritații locale („dermatită cu antralină”). Tarurile pentru care există o evaluare negativă a raportului beneficiu-risc nu mai sunt relevante în terapia topică cu psoriazis (11). Preparatele care alăptează sunt un supliment important la terapia specifică psoriazisului, terapia însoțitoare sau în timpul intervalului de tratament.
terapie cu lumină
Pentru formele moderate de psoriazis și cele care nu răspund singur la tratamentul topic, utilizarea luminii ultraviolete este adecvată pentru a induce remisiunea, dar nu ca terapie de întreținere, care este asociată cu un risc crescut de cancer de piele. Astăzi, terapia cu spectru îngust UVB (311 nm) este folosită în cea mai mare parte. Iradierea cu UVA după administrarea unui fotosensibilizator (psoralen) pe cale orală, peste apa de baie sau sub formă de cremă (PUVA) arată o eficacitate ridicată.
Terapia sistemică
Tratamentul sistemic este deosebit de potrivit pentru pacienții cu psoriazis moderat și sever, precum și pentru pacienții cu recidive frecvente și activitate crescută a bolii. În ultimii ani, indicația a fost extinsă și ar trebui întotdeauna luată în considerare dacă alte măsuri terapeutice nu pot obține un succes terapeutic suficient. Aceasta include pacienții cu psoriazis sever al unghiilor sau implicarea deosebit de pronunțată a zonelor vizibile.
O completare excelentă la repertoriul terapeutic sunt substanțele biologice aprobate pentru psoriazis (Tabelul 2), care au un profil bun risc-beneficiu în general și sunt, de asemenea, eficiente la pacienții care nu mai pot (nu mai) fi tratați în mod adecvat cu agenți terapeutici sistemici convenționali. Biologicii sunt produse din celule vii produse genetic sau biotehnologic. Acestea sunt citokine, proteine de fuziune din molecule de suprafață și fragmentul constant de imunoglobuline sau anticorpi, care compensează dezechilibrul sistemului imunitar neregulat și astfel atenuează simptomele clinice.
Anticorpii terapeutici împotriva TNFa, infliximab și adalimumab, arată o eficacitate foarte bună în psoriazisul vulgar și artrita psoriazică.
Eficacitatea Etanercept, o proteină de fuziune îndreptată împotriva TNFα, este comparabilă cu cea a anticorpilor din artrita psoriazică. Pentru a obține o îmbunătățire semnificativă a simptomelor cutanate, în primele douăsprezece săptămâni se utilizează de obicei doze mai mari de 2-50 mg/săptămână.
Efalizumab, un anticorp împotriva moleculei de aderență a suprafeței celulare LFA-1 („antigen 1 asociat funcției leucocitelor”) inhibă migrația celulelor inflamatorii în piele și este eficientă numai în psoriazisul vulgar, dar nu și în artrita psoriazică. Terapia are succes după șase luni la aproximativ 40% dintre pacienți, dar pacienții individuali beneficiază de o terapie pe termen lung.
Cu toate biologiile aprobate pentru psoriazis, există un risc crescut de infecție în timpul utilizării. Există, de asemenea, un risc de reactivare a tuberculozei cu antagoniștii TNFα. Ghidul valid S3 „Terapia psoriazisului vulgar” (11) oferă informații detaliate cu privire la eficacitatea bazată pe dovezi a diferitelor preparate topice și sistemice, precum și multe recomandări practice pentru utilizarea lor.
Conflict de interese
Prof. U. Mrowietz a primit taxe pentru servicii de consultanță, prelegeri și cheltuieli de călătorie de la următoarele companii și a fost implicat în implementarea studiilor clinice și a proiectelor de cooperare științifică cu următoarele companii: Abbott, Biogen-Idec, Fumapharm, Essex, Schering-Plough, Centocor, Wyeth, Merck - Serono, Leo Pharma, Galderma.
Prof. K. Reich a primit taxe și/sau cheltuieli de călătorie pentru activități de consultanță și/sau conferințe de la următoarele companii și/sau a fost implicat în implementarea studiilor clinice pentru următoarele companii: Abbott, Biogen-Idec, Bristol-Meyers Squibb, Centocor, Essex Pharma, Leo Pharma, Schering-Plough, Merck-Serono și Wyeth.
Date manuscrise
Luată: 6 mai 2008, versiunea revizuită acceptată: 17 septembrie 2008
Adresa autorului
Prof. Dr. med. Ulrich Mrowietz
Centrul de psoriazis
Departamentul de Dermatologie, Venereologie și Alergologie
Centrul Medical Universitar Schleswig-Holstein, Campus Kiel
Schittenhelmstrasse 7, 24105 Kiel
E-mail: [email protected]