Puțini pacienți reușesc ...
Strategii de prevenire și terapie pentru obezitate
introducere
Diferitele consecințe ale obezității asupra sănătății se mută tot mai mult în centrul interesului medical. Dacă înțelegem Medicina îmbătrânirii mai bune ca un concept medical preventiv general, prevenirea și tratamentul obezității joacă un rol central.
La fel ca hipertensiunea, obezitatea este rezultatul predispoziției genetice și a factorilor de viață. În cele din urmă, este în primul rând aportul caloric excesiv combinat cu lipsa exercițiului fizic care duce la „echilibrul caloric pozitiv” care este în cele din urmă baza dezvoltării obezității. Și similar cu hipertensiunea sau diabetul zaharat, obezitatea (IMC> 30) nu mai este privită doar ca un factor de risc, ci mai degrabă ca o boală independentă. Aceasta corespunde și noii definiții a Organizației Mondiale a Sănătății.
Obezitatea și tulburările endocrine
Obezitatea este văzută în cea mai mare parte numai în legătură cu bolile cardiovasculare și metabolice. Drept urmare, în special cardiologii și diabetologii au fost implicați intens în terapia obezității. Obezitatea este, de asemenea, un cofactor pentru o varietate de boli endocrine. Motivul pentru aceasta rezidă în primul rând în activitatea hormonală a țesutului adipos. Țesutul adipos nu este doar un depozit de energie pentru excesul de calorii, ci un organ endocrin - și acest lucru în două moduri. Pe de o parte, estrogenul biologic activ este produs în țesutul adipos prin aromatizarea androgenilor. Țesutul adipos este cel mai important loc pentru producerea de estrogen extraovarian. Pe de altă parte, adipocitele - controlate de gena obezității (ob) - secretă propriul lor hormon, leptina, care, la fel ca estrogenul, este supusă unei bucle de control hipofizare. Studii mai recente privind leptina, care a fost descoperită abia în 1994, sugerează că o întrerupere a buclei de control a leptinei, probabil în sensul rezistenței la septină, joacă un rol cheie în dezvoltarea și menținerea obezității.
În plus, există în mod evident legături strânse între metabolismul estrogenului și al leptinei. Este posibil ca interacțiunile dintre leptină și estrogen să fie factorul determinant al apariției menarchei și, de asemenea, responsabile de amenoreea observată frecvent la femeile anorectice.
Cu toate acestea, în practica zilnică, sunt mai puțin perturbările metabolismului leptinei decât disfuncțiile hormonale care sunt declanșate de hiperestrogenemia găsită la pacienții obezi. Datorită conversiei crescute a androgenilor în estrogen în excesul de țesut adipos al pacienților obezi, concentrația de estrogen din sânge crește, ceea ce duce la întreruperea secreției pulsatile de LH. Acest lucru este responsabil pentru tulburările ciclului menstrual care sunt adesea întâlnite la pacienții obezi și pot duce la sterilitate în cazurile avansate. Primul pas terapeutic în tratamentul sterilității la un pacient obez este deci inițierea pierderii în greutate.
Aromatizarea testosteronului în estrogen are loc și în țesutul adipos masculin. Prin urmare, bărbații obezi prezintă un nivel scăzut de testosteron, concomitent cu niveluri crescute de estrogen. Un semn extern al acestui dezechilibru hormonal este feminizarea siluetei corpului (grăsime de șold, ginecomastie). O inhibare a aromatazei prin descompunerea țesutului adipos corectează acest dezechilibru hormonal și permite propriilor niveluri de testosteron din organism să crească din nou („Un cocoș bun nu se îngrașă”).
În plus, obezitatea este, de asemenea, un factor de risc pentru bolile maligne. Dintre cele patru malignități ginecologice principale, două, respectiv endometrul și cancerul de sân, sunt în mod clar asociate cu obezitatea. Triada clasică a factorilor de risc pentru cancerul endometrial - obezitatea, hipertensiunea și diabetul zaharat - care este încă citată în multe manuale - nu este practic o adevărată triadă. Singurul factor de risc pentru cancerul endometrial este obezitatea. La rândul lor, hipertensiunea și diabetul zaharat sunt doar rezultatul supraponderalității. Conexiunea patogenetică se explică la rândul său prin secreția crescută de estrogen a țesutului gras, care duce la o stimulare permanentă a endometrului fără antagonizarea protectoare simultană de către gestageni. Efectul proliferativ al estrogenului asupra glandei mamare este în cele din urmă responsabil și pentru rata crescută a cancerului de sân la femeile obeze aflate în postmenopauză. Bărbații obezi prezintă o incidență crescută a cancerului de prostată.
Aproape orice altă relație statistică nu este la fel de bine documentată și securizată în medicină ca cea dintre greutatea corporală, morbiditatea și speranța de viață. Încă din anii 1940, companiile americane de asigurări își calculau primele de asigurare de viață în principal pe baza tabelelor de greutate pentru potențialii clienți.
Dar până în ce punct este obezitatea o problemă esențial cosmetică sau în cel mai bun caz psihologică și când este necesară intervenția medicală? OMS a creat în acest sens linii directoare foarte clare, obligatorii la nivel internațional. Împărțirea în greutate normală, supraponderalitate și obezitate se bazează pe indicele de masă corporală (IMC). Aceasta este definită ca greutatea corporală în kilograme împărțită la lungimea corpului în metri pătrate. Un IMC între 18,5 și 24,9 este considerat o greutate normală. Supraponderalitatea (pre-obezitatea) începe cu un IMC de 25. Obezitatea în sine este definită ca un indice de masă corporală> 30. Pornind de la această limită, este recomandată inițierea terapiei, dar cu un IMC între 25 și 29,9, chiar dacă bolile legate de dietă sunt deja prezente.
În plus față de IMC, trebuie stabilit și raportul talie-șold (WHR). Aceasta servește în special pentru a face diferența între adipostele android cu acumulare de grăsime în principal în zona abdominală (tip măr) și distribuția de grăsime ginoidă cu depuneri de grăsime corporală în principal în zona gluteo-femurală (tip pere). Un număr mare de studii au arătat că obezitatea abdominală este un factor de risc semnificativ mai mare pentru dezvoltarea bolilor cardiovasculare decât forma ginoidă. Un WHR de până la 1,0 pentru bărbați și o valoare de până la 0,85 pentru femei este normal. Lucrări recente sugerează că măsurătorile circumferinței taliei sunt o metodă practică și semnificativă de determinare a riscului.
Terapia obezității
Obezitatea este o boală cronică pe termen lung. Nu poate fi corectat prin măsuri pe termen scurt. Acest lucru trebuie să fie clar atât pentru pacient, cât și pentru medicul curant la începutul fiecărei terapii. De asemenea, ar trebui să fie clar despre succesul terapeutic dorit. Doar câțiva pacienți reușesc să-și recapete imediat greutatea inițială sau normală. Acest lucru nu ar trebui, de asemenea, să fie obiectivul terapiei cu obezitate. Mai degrabă, o reducere a greutății inițiale cu 10% sau două puncte IMC trebuie considerată un succes bun dacă această reducere a greutății poate fi stabilizată pe termen lung. Pentru mulți pacienți, o reducere atât de moderată a greutății pare inițial să fie de puțin folos. Cu toate acestea, ample studii epidemiologice au arătat că o pierdere de 5 - 10% din greutatea corporală duce la o îmbunătățire extrem de semnificativă a morbidității asociate obezității.
Schimbarea dietei
Datorită etiologiei complexe a obezității, se recomandă un concept de tratament integrat. În esență, obezitatea este în continuare rezultatul unor obiceiuri alimentare incorecte, astfel încât baza oricărei terapii cu obezitate este o dietă sau mai bine o schimbare a dietei. Ar trebui să se dea un avertisment împotriva reducerii prea radicale a caloriilor, de exemplu în sensul postului sau al postului terapeutic. Dietele extrem de scăzute de calorii nu conduc de obicei la descompunerea țesutului adipos, ci mai degrabă la pierderea masei musculare active din punct de vedere metabolic. La fel, toate dietele cu o selecție unilaterală de nutrienți trebuie respinse. Acestea sunt majoritatea așa-numitelor accidente sau „diete minune”. Toate aceste diete sunt concepute pentru a pierde rapid în greutate. O schimbare pe termen lung a dietei nu se realizează, astfel încât după o pierdere inițială în greutate, efectul temut yo-yo, adică creșterea în greutate la fel de rapidă, este inevitabilă.
Din punct de vedere nutrițional, sunt recomandate dietele bazate pe principiul „dietei mixte cu calorii reduse”. Au o dietă echilibrată și ar trebui să conțină în jur de 800-1200 kcal pe zi. Abordări mai recente recomandă, în loc de o reducere generală a caloriilor, mai degrabă reducerea țintită a grăsimilor dietetice, cu o liberalizare extinsă a aportului de carbohidrați. S-a demonstrat că utilizarea temporară a dietelor cu formule ca parte a unei modificări a dietei determină o scădere mai rapidă în greutate. Cu toate acestea, sfaturile nutriționale însoțitoare, care duc la o schimbare pe termen lung a comportamentului alimentar al obezilor, sunt de asemenea importante aici.
Terapia comportamentală
Mâncarea este o parte integrantă și importantă a vieții noastre de zi cu zi. Spre deosebire de tratamentul alcoolicului, în care se caută abstinența completă de la alcool, nu este posibil ca obezii să înceteze pur și simplu să mănânce. Cu toții trebuie să mâncăm de mai multe ori pe zi, astfel încât persoanele obeze să se confrunte în mod constant cu problema lor.
De aceea, sfaturile nutriționale sunt întotdeauna și terapie comportamentală.
La începutul fiecărei terapii comportamentale există o discuție despre ceea ce pacientul ar dori să realizeze în contextul reducerii greutății. Am subliniat deja că există în mare parte idei complet exagerate. Prin urmare, este de o importanță vitală ca obezii să învețe să considere pierderea moderată în greutate ca fiind un succes. Succesul stabilizează comportamentul, eșecul destabilizează comportamentul. Acesta este unul dintre principiile fundamentale ale terapiei comportamentale. Cu toate acestea, dacă o pierdere în greutate de 10 kg este evaluată drept un succes sau un eșec, depinde foarte mult de așteptările cu care a fost începută reducerea în greutate. Este important să stabiliți în avans cursul potrivit.
În terapia comportamentală este de asemenea important să nu se emită interdicții rigide, ci mai degrabă să se lucreze cu mecanisme de control flexibile. În foarte puține cazuri sunt respectate interdicțiile stricte («de mâine niciodată nu mai sunt ciocolată»). Dacă sunt rupte, întreaga terapie este de obicei pusă în discuție («acum oricum e de rahat»). Mecanismele de control flexibile („în loc de șapte doar cinci bare de ciocolată pe săptămână”) oferă pacientului posibilitatea de a-și schimba dieta în continuare, chiar dacă a „păcătuit” o dată.
Terapie cu exerciții fizice
Un „echilibru caloric pozitiv” apare nu numai din aportul excesiv de calorii, ci și din arderea insuficientă a acestora. Obezitatea nu este doar rezultatul unei alimentații slabe, ci și o boală de inactivitate fizică. Din acest motiv, creșterea activității fizice este o parte esențială a oricărei terapii cu succes a obezității.
Factorul decisiv în terapia exercițiilor fizice nu este atât consumul direct de calorii în contextul activității sportive (acest lucru este chiar de obicei supraestimat), cât mai degrabă creșterea pe termen lung a ratei metabolice bazale prin creșterea masei slabe metabolice active. Terapia prin exerciții fizice nu numai că susține procesul de scădere în greutate, dar este, de asemenea, deosebit de eficientă în prevenirea creșterii în greutate din nou.
Tipul activității sportive este mai puțin important decât faptul că se desfășoară în mod regulat și pe termen lung. În general, se recomandă aproximativ 30 de minute de activitate fizică de trei ori pe săptămână. În special în cazul pacienților cu obezitate severă care adesea nu practică niciun sport de zeci de ani, aceasta necesită adesea o motivație specială și o îndrumare atentă de la un terapeut specializat în mișcare.
Farmacoterapie
După o serie de eșecuri dezamăgitoare din trecut, farmacoterapia obezității a luat un impuls decisiv odată cu introducerea a două substanțe inovatoare în ultimii ani. Orlistat (Xenical®) este un inhibitor al lipazei care, prin inhibarea lipazei pancreatice și intestinale, reduce absorbția grăsimilor din intestin cu până la 30%. Ca medicament pur local, nu sunt de așteptat efecte secundare centrale cu această substanță. Cu toate acestea, scaunele grase care apar în timpul terapiei cu orlistat sunt neplăcute și chiar pot dispărea involuntar. Acestea apar mai ales atunci când se consumă alimente foarte grase în timpul consumului de droguri. În acest sens, Orlistat conduce, de asemenea, la o modificare a comportamentului în sensul unei diete cu conținut scăzut de grăsimi, care probabil contribuie semnificativ la reducerea greutății.
Spre deosebire de orlistatul care acționează local, sibutramina cu acțiune centrală (Reductil®) intervine acolo unde apare foamea - în sistemul nervos central. Sibutramina este un inhibitor al recaptării serotoninei/norepinefrinei și este farmacologic diferită de așa-numitele supresoare ale apetitului anterioare, care au căzut în descredere din cauza potențialului de dependență și a altor efecte secundare.
Influențarea metabolismului serotoninei diminuează senzația de foame sau duce la o apariție mai rapidă a efectului de sațietate. Acest lucru duce consecutiv la consum redus de alimente și astfel la pierderea în greutate.
Ambele medicamente și-au dovedit eficacitatea în studii ample. Cu toate acestea, acestea nu sunt în niciun caz un substitut pentru o schimbare a dietei, dar în cel mai bun caz pot susține acest lucru în mod eficient. Pregătirile suplimentare pentru tratamentul obezității vor intra pe piață în viitorul previzibil, astfel încât în viitor medicul va avea, de asemenea, un spectru terapeutic diferențiat pentru tratarea acestei probleme urgente de sănătate.
Terapia chirurgicală,
Măsurile chirurgicale trebuie luate întotdeauna în considerare dacă indicele de masă corporală este> 40 sau dacă IMC este sever obez și pacientul nu obține nicio îmbunătățire cu măsuri conservatoare. Terapia la alegere este acum banda gastrică reglabilă, care este plasată în jurul intrării stomacului și permite obezilor să ingereze doar cantități foarte mici, bine mestecate de alimente. Procedura poate fi efectuată laparoscopic. Rezultatele sunt adesea dramatice, cu pierderea în greutate de 30-40 kg pe an.
Operația de liposucție sau liposucția nu sunt măsuri chirurgicale pentru terapia obezității, ci în cel mai bun caz intervenții estetice pentru tulburările locale de distribuție a grăsimilor.
concluzie
Obezitatea este acum privită ca o boală independentă. Are un impact direct asupra speranței de viață și a calității vieții. Acest lucru face ca tratamentul și prevenirea obezității să fie o componentă centrală a medicamentului pentru o îmbătrânire mai bună.