Radio-oncologie - Revista medicală elvețiană
rezumat
Anul 1999 a fost marcat de publicarea a trei eseuri majore. Acestea confirmă rolul preponderent în controlul local și îmbunătățirea supraviețuirii asocierii radioterapiei cu chimioterapia concomitentă pe bază de cisplatină în tratamentul curativ al cancerului de col uterin. O meta-analiză arată contribuția semnificativă a iradierii profilactice a creierului la supraviețuirea globală și fără recidive pentru carcinoamele cu celule mici ale plămânului în remisie completă. În plus, în ceea ce privește toxicitățile legate de radioterapie, există, pe de o parte, un studiu danez care invalidează absența morbidității cardiovasculare în exces sau a mortalității excesive la pacienții care au fost mastectomizați și iradiați pentru cancer de sân și, pe de altă parte, un studiu de la Geneva și Ticino care evidențiază eficacitatea și buna toleranță a sildenafilului în tratamentul tulburărilor funcției erectile după radioterapia cancerului de prostată.
Cancer cervical
Tratamentul curativ al cancerului de col uterin se bazează de zeci de ani pe chirurgie radicală și/sau radioterapie. Dacă prognosticul formelor timpurii este destul de favorabil, pe de altă parte, eșecurile tratamentului în cazurile avansate local sunt frecvente, în special din cauza recăderilor locoregionale. Adăugarea chimioterapiei în conformitate cu diferite programe (secvențiale, concomitente, pre-, peri sau postoperatorii) a fost deja încercată în trecut, dar eficacitatea sa a rămas sceptică. Doar derivații de platină și o administrare concomitentă păreau să păstreze un interes, dar acest lucru a rămas de demonstrat. Așa s-a făcut anul acesta cu publicarea în aprilie în New England Journal of Medicine a trei studii multicentrice randomizate americane efectuate de RTOG (Radiation Therapy Oncology Group) și GOG (Gynecologic Oncology Group) între 1990 și 1997.
Primul studiu realizat de RTOG a vizat 403 pacienți cu cancer de col uterin, fie avansat local, stadiu IIB până la IVA, sau stadiu IB sau IIA cu un diametru mai mare de 5 cm sau asociat cu limfadenopatie pelviană, implicarea ganglionilor lumbo-aortici fiind exclusă prin limfangiografie sau prin explorare chirurgicală. 1 Toți au primit iradiere pelvină externă de 45 Gy, urmată de brahiterapie, aducând doza Manchester Point A la cel puțin 85 Gy. Jumătate dintre pacienți au fost atrași la întâmplare pentru a primi, de asemenea, iradiere lombară-aortică, cealaltă jumătate pentru chimioterapie concomitentă în trei cicluri cu cisplatină (75 mg/m2 ca perfuzie de 4 ore pe D1 și D22, precum și la începutul brahiterapiei ) și 5-fluorouracil (4 g/m2 infuzat timp de 96 de ore de la D1 la D5 și de la D22 la D26, precum și la începutul brahiterapiei). Durata tratamentului a fost de opt săptămâni sau mai puțin și mediana monitorizării de 43 de luni.
Rata de supraviețuire pe cinci ani a fost de 73% cu chimioterapie și 58% fără chimioterapie (p = 0,004). Ratele de supraviețuire fără recidive au fost de 67% și 40% (pp 2 Grupul 1 a primit 40 mg/m 2/săptămână de cisplatină timp de șase săptămâni, grupul 2, 50 mg/m 2 de cisplatină pe D1 și D29, 4 g/m 2 de 5-fluorouracil sub formă de perfuzie continuă de 96 de ore pe D1 și D29 și 2 g/m2 de hidroxiuree pe cale orală de trei ori pe săptămână timp de șase săptămâni și grupa 3, 3 g/m2
de hidroxiuree de două ori pe săptămână timp de șase săptămâni. Doza de radioterapie externă în pelvis a fost de 40,8 Gy sau 50 Gy și cea de brahiterapie 40 sau 30 Gy într-una sau două aplicații, în funcție de etapă (40,8 + 40 Gy pentru etapele IIB și 50 + 30 Gy pentru etapele III-IV ), doza totală atingând 80,8 până la 81 Gy în punctul A, administrată în nouă săptămâni pentru grupul 1, 9,3 pentru grupul 2 și 8,9 pentru grupul 3. Urmărirea mediană a fost de 35 de luni.
Supraviețuirea generală a fost mai bună la pacienții care au primit cisplatină (p = 0,004 și p = 0,002): riscul relativ de deces a fost de 0,61 (0,44-0,85) pentru grupul 1 și 0,58 (0,41-0,81) pentru grupul 2 comparativ cu grupul 3 pacienți care a primit hidroxiuree singură combinată cu radioterapie. Supraviețuirea globală pe patru ani a fost de 66%, 62% și 40%. Supraviețuirea fără progresie pe 24 de luni a fost de 67%, 64% și 47%, rata recidivelor locale a fost de 19%, 20% și 30%, iar rata metastazelor pulmonare a fost de 3%, 4% și 10%. Cea mai frecventă toxicitate a fost hematologică și mai des asociată cu chimioterapie combinată: de exemplu, leucopenia de grad 3-4 a fost găsită la 46% dintre pacienții din grupul 2, 23% în grupul 1 și 21% în grupul 3.
Al treilea studiu, tot de la GOG, a evaluat beneficiul chimioterapiei (cisplatină 40 mg/m2/săptămână timp de șase săptămâni) atunci când este combinat cu radioterapie pelviană externă de 45 Gy și brahiterapie intracavitară de 30 Gy (doza totală la punctul A de 75 Gy ), urmată de trei până la șase săptămâni mai târziu de histerectomie extrafascială adjuvantă. 3 Au fost selectați trei sute șaizeci și nouă de pacienți cu cancer de col uterin în stadiul IB2 N0, numit cancer cu „butoi” cu diametrul tumorii mai mare sau egal cu 4 cm, 183 pentru a primi cisplatină combinată cu tratamentul lor ra-dio. 186 să nu primească niciunul. Trebuie remarcat faptul că absența afectării ganglionilor limfatici a fost verificată histologic numai în mai puțin de 10% din cazuri. Durata mediană a radioterapiei a fost de 50 de zile în ambele grupuri, iar urmărirea mediană a fost de 36 de luni.
Supraviețuirea fără progresie a fost mai bună după chemoradiere (p. 4-7
Acest prim mesaj este clar: chimioterapia bazată pe cisplatină trebuie combinată cu radioterapia pentru cancerul de col uterin. În prezent, în absența unei definiții a unei combinații optime, este sugerată monochimioterapia săptămânală a cisplatinei concomitent cu radioterapia.
Al doilea mesaj este că încă o dată s-a demonstrat ineficiența hidroxiureei în comparație cu cisplatina și că nu mai trebuie prescrisă în această indicație.
Cu toate acestea, multe întrebări rămân încă fără răspuns: care este, de exemplu, utilizarea histerectomiei adjuvante? Pentru GOG, este discutabil: în experiența anchetatorilor, deși este asociată cu o scădere a ratei de recidivă locală, cu prețul unei morbidități deloc neglijabile, nici nu aduce nici o modificare a riscului general de recidivă și nici o îmbunătățire semnificativă a supraviețuirii. 3