Radioterapie pentru cancerul de prostată
În prezent, există trei opțiuni de tratament disponibile pentru radioterapia cancerului de prostată, nu în ultimul rând pentru că a suferit o dezvoltare rapidă în ultimii ani cu scopul tratamentului curativ.
Scopul radioterapiei este de a folosi radiația pentru a deteriora celulele tumorale în așa fel încât acestea să moară și, în același timp, să protejeze cât mai mult posibil țesutul sănătos din jur. În acest scop sunt posibile diferite tipuri de radiații din diferite surse (de exemplu, radiații fotonice de mare energie, cum ar fi razele X și razele ultra-dure, radiațiile particulelor). Energia transferată în zona țintă este dată ca doză absorbită în gri (abrevierea Gy = jouli pe kilogram).
De obicei, zona tumorii este creată din constatări și o CT (tomografie computerizată) sau MRT (tomografie prin rezonanță magnetică) ca model de computer tridimensional. În acest fel, distribuția radiației poate fi planificată astfel încât doza minimă (74-80 Gy pentru cancerul de prostată) să fie atinsă peste tot și expunerea la organe sensibile la radiații precum vezica urinară și intestinul să rămână sub o anumită doză prag.
Se face distincția între radioterapia curativă (care vizează vindecarea) și radioterapia paliativă, care este utilizată pentru ameliorarea simptomelor legate de tumoră (de exemplu prin iradierea metastazelor osoase, a se vedea medicina paliativă pentru cancerul de prostată). În cancerul de prostată, forma curativă este considerată o alternativă la intervenția chirurgicală (RPE, vezi prostatectomia radicală) în multe cazuri, în special la pacienții care acceptă posibile complicații ale radioterapiei (vezi mai jos) și la cei care resping RPE, la pacienții care nu sunt operați precum și la pacienții vârstnici. Pentru aceasta, se utilizează radioterapia percutanată și brahiterapia:
Tehnica radioterapiei percutanate
„Radioterapia” percutanată este opțiunea principală de tratament pentru cancerul de prostată localizat în toate grupurile de risc.
Radiația din exterior (externă) prin piele (percutanată) se mai numește radioterapie externă și acum se face de obicei în ambulatoriu fără anestezie cu ajutorul unui accelerator liniar. Se efectuează pe baza planificării conformale tridimensionale, în care apar mai puține complicații tardive (vezi mai jos). Această tehnică permite, de asemenea, creșterea dozei, ceea ce îmbunătățește rezultatele, dar poate fi asociat cu un risc mai mare de complicații.
Volumul țintă este iradiat pe mai multe câmpuri definite cu precizie din direcții diferite, prin care organele care trebuie protejate sunt mascate individual și nu sunt acoperite de fiecare câmp. Localizarea și doza de iradiere sunt măsurate în mod constant și corectate, dacă este necesar. Pentru a deteriora mai mult tumora și pentru a proteja mai mult țesutul sănătos, doza totală este, de asemenea, împărțită în mai multe doze individuale (fracționate). De obicei 1,8-2,0 Gy în cinci zile pe săptămână, 70 Gy în 7-8 săptămâni.
O altă dezvoltare este radioterapia cu intensitate modulată (IMRT, radioterapia cu intensitate modulată). Permite o doză unică mai mare, care poate fi utilizată pentru a scurta durata tratamentului (de exemplu 74-80 Gy în 28 de doze de 2,5 Gy fiecare) sau pentru a crește doza totală. Avantajul tehnicii IMRT este o doză mai mare de radiații (radiații crescute) cu efecte secundare reduse (toxicitate) folosind tehnici moderne de ghidare a imaginii (IGRT = radioterapie ghidată de imagine). Iradierea ar trebui să aibă loc ca o tehnică IMRT escaladată folosind tehnici de imagistică (IGRT).
Semnificația radiației moderat hipofracționate nu a fost încă clarificată în mod concludent, mai ales că lipsesc perioade lungi de urmărire; cu toate acestea poate fi recomandat.
Tehnica brahiterapiei
Monoterapia cu LDR este o opțiune de terapie primară pentru tratamentul cancerului de prostată cu un profil de risc scăzut.
Aceasta este o radioterapie „cu rază scurtă” (brahie = scurtă) în care un radionuclid (element chimic radioactiv) este introdus direct în prostată. Deoarece se află în țesutul conjunctiv care susține țesutul (interstitiu) al organului, brahiterapia este numită și radioterapie interstițială. Substanța radioactivă este de obicei introdusă în timpul unui ambulatoriu sau a unei perioade scurte de internare sub „anestezie a măduvei spinării” utilizând ace goale care sunt avansate din perineu (perineal) sub control TRUS (vezi ultrasunete transrectale) în prostată. Localizarea și doza radiației pot fi planificate, măsurate direct și corectate. Se face distincția între următoarele două forme:
Brahiterapie LDR (de la rata dozei mici = rata dozei mici, de asemenea scurtată la brahiterapia cu doze mici): Aici, ace mici (semințe) sunt implantate permanent în prostată. Ele emit radiațiile pe o perioadă mai lungă de timp și conțin iod-125 (145 Gy) sau paladiu-103 (125 Gy) ca sursă de radiație. Este posibilă radioterapia percutanată ulterioară pentru creșterea dozei. O prostată nu prea mare (max. 60 ml) și un disconfort minor la urinare (IPSS până la 8) sunt considerate benefice. După o TUR-P (procedura pentru mărirea prostatei, vezi și procedurile chirurgicale pentru tratamentul BPS), brahiterapia LDR nu este lipsită de probleme și există un risc mai mare de incontinență urinară ulterioară (vezi mai jos complicațiile).
Brahiterapie HDR (din limba engleză high-rate rate = rata de dozare ridicată, de asemenea scurtată la doză mare de brahiterapie): iridiul-192 este mult mai intens pentru aceasta. Este introdus automat în prostată prin ace în timpul procedurii și îndepărtat din nou după câteva minute (așa-numita tehnică de postîncărcare). De obicei se efectuează două proceduri, urmate de radioterapie percutanată. Această metodă este utilizată pentru a crește doza de radiații. Terapia cu protoni utilizată în trecutul recent nu este o procedură de rutină și nu oferă în prezent niciun avantaj relevant pentru pacient.
Experiența clinică și expertiza echipei de tratament (radioterapie și urologie) sunt decisive pentru calitatea radioterapiei și eficacitatea acesteia - s-a dovedit activitatea interdisciplinară a specialiștilor în organe cu o vastă experiență în terapia multimodală.
Brahiterapia HDR, combinată cu radioterapia percutanată, este o opțiune primară de tratament pentru pacienții cu cancer de prostată localizat cu profil de risc mediu și ridicat.
Limfadenectomie
Riscul de afectare a ganglionilor limfatici joacă un rol în decizia privind radioterapia. Aceasta crește odată cu extinderea locală a tumorii și poate fi estimată din constatări, de exemplu cu ajutorul tabelelor Partin (vezi etapele și prognosticul). În funcție de rezultat, o limfadenectomie (îndepărtarea chirurgicală a ganglionilor limfatici) poate fi o opțiune. Acest lucru este, de asemenea, posibil endoscopic („chirurgia găurilor de cheie”) și folosind tehnica santinelă (îndepărtarea țintită a ganglionilor limfatici santinelă; mai multe despre acest subiect în secțiunea „Prostatectomie radicală” sub limfadenectomie).
Radioterapia cancerului de prostată localizat
Radioterapie percutanată: Este o posibilitate pentru tratamentul primar al cancerului de prostată limitat clinic (adică determinat prin examinări) local (cT1-2 N0 M0, pentru sistemul TNM vezi creșterea și răspândirea). Următoarele recomandări se referă la o clasificare a riscului de progresie a tumorii în risc scăzut, mediu și ridicat pe baza constatărilor (vezi planificarea tratamentului).
Pacienții cu o tumoare cu risc scăzut trebuie iradiați percutanat cu cel puțin 70-72 Gy (posibil 74-80 Gy pentru IMRT). Nu aveți niciun avantaj de supraviețuire din terapia hormonală neoadjuvantă (începută mai devreme) sau adjuvantă (începută mai târziu). În schimb, pacienții cu o tumoare cu risc mediu ar trebui să primească o doză mai mare de radiații (74-80 Gy) și/sau terapie hormonală suplimentară. La aceștia se poate utiliza terapia hormonală neoadjuvantă și/sau adjuvantă, care trebuie efectuată ca terapie pe termen scurt (cu 3 luni înainte de începerea radiației plus 3 luni însoțitoare) Conform datelor științifice actuale, totuși, un avantaj al acestei terapii hormonale nu a fost dovedit. La pacienții cu o tumoare cu risc crescut, neoadjuvantul (cu până la 6 luni înainte de începerea radioterapiei) sau terapia hormonală adjuvantă trebuie efectuată în plus față de radiații timp de cel puțin 2, de preferință 3 ani, ceea ce va prelungi supraviețuirea; o doză de radiații de 74-80 Gy cu terapie hormonală prelungește supraviețuirea fără a crește valoarea PSA. Trebuie subliniat faptul că pacienții cu factori de risc cardiac nu beneficiază de această combinație dacă riscul de infarct miocardic crește.
Brahiterapie LDR: Ca singură terapie, este recomandat pentru tratamentul primar al cancerului de prostată localizat clinic cu risc scăzut (pentru grupurile de risc vezi planificarea tratamentului). La pacienții cu o tumoare cu risc mediu, există câteva argumente în favoarea combinării acesteia cu radioterapia percutanată sau cu terapia hormonală, dar există o lipsă de date științifice fiabile. Pacienții cu o tumoare cu risc mediu și mare nu trebuie să primească brahiterapie LDR singură; combinația cu radioterapie percutanată și/sau terapie hormonală trebuie efectuată numai în contextul studiilor.
Brahiterapie HDR: În combinație cu radioterapia percutanată, este o opțiune pentru tratamentul primar al cancerului de prostată clinic localizat cu risc mediu și ridicat. Efectul terapiei hormonale suplimentare este încă neclar. Brahiterapia HDR singură pentru tumorile cu risc scăzut trebuie efectuată numai în contextul studiilor.
Dezavantajul acestei terapii este că anestezia este necesară pentru tratament dacă există un risc perioperator corespunzător (sângerare, infecție).
Radioterapie pentru cancer de prostată local avansat
Radioterapie percutanată: În combinație cu terapia hormonală, este o opțiune pentru tratamentul primar al cancerului de prostată local avansat clinic (adică determinat prin examinări) (cT3-4 N0 M0, pentru sistemul TNM, vezi Creștere și răspândire). Această combinație este superioară atât radioterapiei percutanate singure, cât și terapiei hormonale singure. Pacienții cu o astfel de tumoare, pentru care este planificat un tratament local, trebuie informați în detaliu despre avantajele și dezavantajele atât ale acestei terapii combinate, cât și ale unei prostatectomii radicale cu limfadenectomie (îndepărtarea ganglionilor limfatici, vezi mai jos).
Pacienții cu cancer de prostată local avansat trebuie iradiați percutanat cu cel puțin 74-80 Gy. Dacă optați pentru radioterapie percutanată, ar trebui să primiți, de asemenea, terapie hormonală, fie adjuvant (începând mai târziu), fie neoadjuvant (începând în prealabil) și adjuvant. O terapie hormonală neoadjuvantă trebuie efectuată timp de 2-3 luni, un adjuvant timp de cel puțin 2 ani; durata totală ar trebui să fie de cel puțin 2, mai bună de 3 ani. Importanța iradierii căilor de drenaj limfatic în pelvis, în plus față de iradierea locală a prostatei pentru cancer de prostată limitat la nivel local, cu un profil de risc mediu și ridicat, nu poate fi încă evaluată în mod concludent.
Brahiterapie HDR: În combinație cu radioterapia percutanată, este o opțiune pentru tratamentul cancerului de prostată local avansat din categoria cT3 (clinic, adică determinat prin examinări: cT3 N0 M0, pentru sistemul TNM vezi creșterea și răspândirea). Brahiterapia HDR nu este indicată pentru o tumoare cT4.
Radioterapie pentru afectarea ganglionilor limfatici
Dacă implicarea ganglionilor limfatici (pN1) a fost confirmată histologic (țesut fin), prostatectomia radicală (RPE) și radioterapia sunt disponibile pentru tratamentul local și terapia hormonală pentru tratamentul sistemic (general). O comparație științifică exactă a proceselor, fie singure, fie în combinație, nu este posibilă din cauza situației actuale a datelor. Prin urmare, decizia trebuie luată individual. Dacă radioterapia percutanată este utilizată într-un astfel de caz, aceasta trebuie efectuată în combinație cu terapia hormonală care durează cel puțin 2, de preferință 3 ani. De asemenea, nu este încă clar dacă iradierea căilor de drenaj limfatic (sau îndepărtarea ganglionilor limfatici, a se vedea mai sus) are un efect pozitiv asupra implicării dovedite a ganglionilor limfatici (a se vedea mai sus). O afectare a ganglionilor limfatici recunoscută clinic (cN1) se dovedește de obicei pronunțată după examinarea histologică, ceea ce vorbește pentru o terapie hormonală.
Complicații pentru radioterapie
Deteriorarea țesutului cu radiații poate duce la complicații, a căror frecvență scade odată cu experiența medicului curant și tehnici îmbunătățite, ca și în cazul prostatectomiei radicale (RPE). Pe de altă parte, în prezent nu există tratament preventiv cu medicamente. Complicațiile acute (în termen de trei luni) sunt rare. O excepție este brahiterapia LDR, după care mulți pacienți au disconfort temporar (mai mult) la urinare din cauza intervenției chirurgicale de prostată. Acest lucru ar trebui să se aplice și brahiterapiei HDR (în prezent sunt disponibile date insuficiente).
Complicațiile târzii sunt mai frecvente și, datorită efectului întârziat al radiației, sunt posibile chiar și după ani, de exemplu inflamația vezicii urinare (cistita), amestecul de sânge cu urina (hematurie), incontinența urinară (mai ales incontinența datorată iritării vezicii urinare, vezi incontinența urinară), constricția cicatricială (strictura), Proctita (inflamația rectului), nevoia de a defeca, diareea, sângele în scaun, edemul picioarelor (acumularea de apă din cauza dezolării vaselor limfatice), sindromul durerii pelvine cronice (datorită migrației semințelor după brahiterapie LDR) Și aici există puține date despre brahiterapia HDR. Alte complicații tardive majore sunt:
Disfuncție erectilă: Tulburarea de erecție (rigidizarea membrelor) afectează aproximativ același număr de pacienți la un an după radioterapia percutanată, după brahiterapia LDR fără radiații suplimentare și după prostatectomia radicală cu protecție nervoasă. În plus față de deteriorarea nervilor erectili, cauza poate fi și psihicul (de exemplu, o stare depresivă). Senzația de atingere a pielii (de exemplu pe penis), libidoul („plăcere”) și capacitatea de orgasm nu sunt afectate de radiații. Există numeroase metode de tratament (vezi reabilitarea și disfuncția erectilă).
A doua tumori: Expunerea la radiații a țesutului sănătos din jur crește, de asemenea, riscul de a dezvolta o a doua tumoare malignă acolo, în special cancerul rectal (cancer rectal) și cel al vezicii urinare. Acest lucru se aplică radioterapiei percutanate și brahiterapiei LDR; datele corespunzătoare pe termen lung încă lipsesc pentru brahiterapia HDR.
Terapie recidivantă
Spre deosebire de prostatectomia radicală (RPE), valoarea PSA scade foarte lent până la un punct scăzut (nadir) după radioterapia cu succes, după radioterapia percutanată în medie peste 18-36 de luni, după brahiterapia LDR, de asemenea, pe o perioadă semnificativ mai lungă. Cu toate acestea, la început nu este neobișnuit pentru un "PSA bounce" (în engleză pentru a sări în sus), o creștere cu valori fluctuante.
Acest lucru complică diagnosticul așa-numitei recidive biochimice (BCR, semn de laborator pentru reapariția bolii). Doar după radioterapie, acest lucru se presupune dacă valoarea PSA crește cu mai mult de 2 ng/ml peste nadir (nu punctul zero, așadar numit și progresia PSA), care trebuie confirmată prin cel puțin o altă măsurătoare (Phoenix- Definiție). Poate fi cauzată de reapariția tumorii în locația inițială (recidivă tumorală, „recurență locală”) sau de creșterea metastazelor (tumori fiice) în ganglionii limfatici sau alte părți ale corpului („recidivă sistemică”).
Dacă tratamentul local (vezi mai jos) este luat în considerare la un pacient cu recidivă biochimică după radioterapie, ar trebui să încercați să confirmați o recidivă locală cu ajutorul unei biopsii de prostată transrectală. În plus, ar trebui făcută o distincție între o recidivă locală și o recidivă sistemică pe baza timpului de dublare al PSA (PSA-DT), a timpului dintre radioterapie și creșterea PSA și a scorului Gleason. Cu cât este mai scurt PSA-DT (de exemplu, mai puțin de 3 luni) și intervalul dintre tratament și cu cât scorul Gleason este mai mare (mai mult de 7), cu atât este mai probabil o recădere sistemică pentru care terapia hormonală este o opțiune . Cu toate acestea, aceasta din urmă nu este o terapie standard pentru o recidivă biochimică (creșterea PSA).
Există următoarele recomandări pentru o recidivă locală: la pacienții cu criterii favorabile (de exemplu, pacienți vârstnici, PSA-DT mai mult de 10 luni, creștere ulterioară a PSA, scor Gleason sub 8, lipsa implicării veziculelor seminale sau a ganglionilor limfatici) monitorizarea activă o opțiune (vezi monitorizarea activă). Dacă progresia PSA este foarte probabil nu datorată metastazelor, așa-numita prostatectomie de salvare (SRP, RPE de „salvare”) este o opțiune de tratament. O tumoare cu risc scăzut, o creștere a PSA după mai mult de 3 ani și un PSA-DT de peste 12 luni sunt favorabile pentru aceasta. Cu toate acestea, rezultatele SRP în ceea ce privește disfuncția erectilă și incontinența urinară sunt comparativ mai slabe decât pentru un RPE primar fără radioterapie prealabilă. Înainte de SRP, recurența locală ar trebui confirmată cu o biopsie (a se vedea mai sus). SRP trebuie făcut cât mai devreme posibil și, din cauza modificărilor induse de radiații în țesut (în special după brahiterapie HDR), acesta trebuie efectuat numai de un urolog cu experiență în metoda.
Terapia HIFU poate fi utilizată pentru tratamentul recurenței locale izolate dovedite histologic după radioterapie percutanată.
Hegele, A.; Skrobek, L.:
Esențiale urologice
Curs Georg Thieme Stuttgart New York 2016
Programul de ghidare oncologică
(Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe AWMF): Ghid interdisciplinar de calitate S3 pentru depistarea precoce, diagnosticarea și terapia diferitelor etape ale cancerului de prostată. Versiune lungă 5.0, 2018 Număr de înregistrare AWMF 043/022 OL
Mason, D.; Parulek, W. R.; Sydes, M. R. și colab.
Raportul final al studiului randomizat intergrupuri al terapiei combinate de androgen-depreviere plus radioterapie versus terapia de deprivare a androgenilor singuri în cancerul de prostată local avansat
J. Clin. Oncol (2015) 33 (19); 2143-2150
Michel, M. St.; Thüroff, W. J.; Janetschek, G.; Wirth, M. (Ed.)
Urologia
Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
Mottet, N. și colab.: Liniile directoare privind cancerul de prostată. European Association of Urology (EAU) 2018. Cea mai recentă versiune disponibilă pe site-ul EAU prin pagina de ghiduri oncologice în format PDF
Rübben, H. (Ed.): Uroonkologie. Ediția a 6-a, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2014