Rambursare reciprocă; Înțelegeți și calculați rambursările mele

Cum se calculează rambursarea unei mutuale? Rambursarea de la mutuale se exprimă cel mai adesea ca procent și, uneori, în valoare absolută, alteori în termeni de rată fixă ​​cu plafon ... Ajungem să ne pierdem! Pentru a vă ajuta, iată un rezumat al metodelor de calcul utilizate de mutuale pentru rambursarea costurilor de sănătate, cu exemple de sprijin.

rambursare

Rambursare reciprocă: generală

Pentru orice act medical (spitalizare, consultare, cumpărare de medicamente sau consum de servicii dentare sau optice etc.), securitatea socială aplică un tarif convențional (TC), care stă la baza calculării rambursărilor, precum și „o rată de rambursare.

De exemplu, pentru un medic generalist, consultația vă costă 40 € cu o taxă a convenției de 22 € pentru consultație și o rată de rambursare de 70%. Prin urmare, securitatea socială rambursează 22 x 70% = 15,40 euro, mai puțin 1 euro pentru contribuția forfetară, ceea ce oferă o rambursare de numai 14,40 euro din cei 22 euro facturați.

Biletul Moderator (TM) corespunde diferenței dintre rata convenției și rambursarea organizației sociale, adică aici 30% neacoperit, în valoare de 6,60 EUR. Această coplată rambursează mutualele, în conformitate cu diferite metode de calcul.

Rambursare reciprocă: diferitele moduri

  • Rambursarea costurilor efective (FR) este cel mai simplu caz: vi se rambursează integral costurile, până la limita prevăzută în contractul de asigurare de sănătate reciprocă;
  • Rambursarea pe baza tarifului convenției (TC): calculul se bazează pe tariful convenției, dedus din rambursarea securității sociale și aplică un procent în general între 100 și 300%. Să luăm exemplul consultării noastre la 22 EUR. Dacă societatea mutuală vă rambursează 200% din TC, aceasta rambursează 44 € (2 x 22 €) - 15,40 € (70% plătit de securitatea socială) = 28,60 €, care este mai mare decât biletul de moderator. Tot ce trebuie să faceți atunci este să plătiți 1 EUR de participare fixă;
  • Rambursarea ca procent din rambursarea asigurărilor sociale (RSS). Exemplu pentru consultarea cu medicul generalist: pentru o mutuală care rambursează de două ori RSS, aceasta va rambursa până la 2 x 14,40 sau 28,80 €;
  • Rambursarea ca procent din plafonul lunar de securitate socială (PMSS). Acest plafon lunar este în prezent de 2.946 EUR. Dacă asigurarea dumneavoastră de sănătate vă rambursează 10% din PMSS, suma maximă rambursată va fi de 294,60 EUR;
  • Rambursarea cu rată fixă ​​este adesea oferită pentru costurile optice sau pentru aparatele auditive. Asigurați-vă că acoperă cea mai mare parte sau totalitatea coplății.