Rambursarea reciprocă înțelege rambursările ⇒
O asigurare reciprocă de sănătate face posibilă rambursarea cheltuielilor medicale neacoperite de securitatea socială. Dar cum se calculează suma rambursării ?
Ce cheltuieli sunt rambursate de securitatea socială ?
Securitatea socială este organizația franceză care rambursează costurile de sănătate. Acoperă o anumită sumă de costuri pentru sănătate, indiferent dacă este vorba de:
- consultarea practicienilor;
- droguri;
- îngrijire dentară și proteze;
- analize biologice;
- optică și auz;
- transport medical;
- Tratament spa;
- spitalizare și intervenție chirurgicală.
Cu toate acestea, securitatea socială nu rambursează toate posturile de îngrijire:
- medicină alternativă (osteopatie, fitoterapie etc.);
- intervenții chirurgicale estetice (cu excepția chirurgiei reconstructive);
- ortodonție pentru adulți;
- unele vaccinuri;
- anumite forme de contracepție;
- o cameră privată într-un spital.
Pentru a obține cea mai bună rambursare posibilă de la securitatea socială, pacientul trebuie, înainte de a întreprinde orice procedură de îngrijire, să consulte medicul curant care îl va îndruma către specialiști. Dacă pacientul nu urmează această cale coordonată de îngrijire, riscă să fie rambursat mai puțin bine.
În cazul în care asiguratul a beneficiat de plata terților, dar nu a urmat calea coordonată a asistenței, asigurarea de sănătate va recupera sumele corespunzătoare ulterior.
Care este baza rambursării (BR) ?
De la 1 ianuarie 2006, baza de rambursare (BR) sau rata convenției (TC) a securității sociale a stabilit rambursarea maximă pentru o prestație. Nicio rambursare a securității sociale nu poate depăși această rată. Pe această rată a convenției se bazează securitatea socială pentru rambursarea membrilor.
Cu toate acestea, rambursarea ajunge foarte rar la 100% din această bază, cu excepția cazurilor speciale, rambursează între 60% și 90% în funcție de servicii. Dacă pacientul este acoperit de schema Alsace Moselle, rata de rambursare de către securitatea socială va fi mai mare.
Iată câteva exemple de beneficii populare și rambursarea acestora de către securitatea socială:
| Tipul serviciului | Baza rambursării | Rata de rambursare a schemei generale | Rata rambursării Alsace Moselle |
| Consultarea unui medic generalist (sectorul 1) | 25 € | 70% | 90% |
| Consultarea unui specialist (sectorul 1) | 25 € | 70% | 90% |
| Consultație de psihiatrie | 41,70 € | 70% | 90% |
| Actul de îngrijire dentară | 1,92 €/unitate | 70% | 90% |
| Operație ortopedică | 66 - 985 euro | 60% | 90% |
Din 2005, statul a impus o plată simbolică de 1 EUR dacă pacientul are peste 18 ani. Aceasta este contribuția forfetară care se extinde la:
- consultări sau proceduri efectuate de un medic generalist sau specialist;
- examene de radiologie;
- analize de biologie medicală.
Această contribuție forfetară nu este rambursată de către mutuală.