Rapoarte de teren studiate despre dializa la domiciliu
Dializa la domiciliu și dializa de noapte în centru
Dr. M. Nebel
Centrul de dializă KfH
Ostmerheimerstr. 212
Prin urmare, o doză mai mare de dializă trebuie utilizată nu numai în insuficiența renală acută [14], ci și la pacienții aflați într-un program de dializă cronică. În ultimii ani au fost prezentate mai multe concepte de dializă intensificată [7,10,11,12,13]. Tratamentul pentru dializă poate avea loc zilnic timp de 2-3 ore în 6 zile pe săptămână, peste noapte de 3 ori sau de 6 ori pe săptămână timp de cel puțin 8 ore de fiecare dată. În Germania, tratamentul de dializă intensificat are loc de obicei ca tratament peste noapte; dializa scurtă zilnică se efectuează în principal ca dializă la domiciliu, dializa lungă de noapte predominant în centru [15].
Structura dializei la domiciliu
Dializa la domiciliu (HHD) înseamnă tratament regulat la domiciliu, de obicei cu ajutorul unui partener de dializă. În ciuda avantajelor medicale demonstrabile, numărul pacienților dializați la domiciliu a scăzut semnificativ în ultimii ani. Potrivit QuaSi Niere, mai puțin de 1% din toți pacienții cu dializă din Germania au fost tratați cu HHD (dializă la domiciliu) la sfârșitul anului 2000. Kuratorium für Dialysis und Nierentransplantation e.V. (KfH) a îngrijit încă 302 pacienți cu HHD în 2000 (2,0% din toți pacienții dializați tratați cu KfH).
O infrastructură funcțională este indispensabilă pentru un program de dializă la domiciliu, care asigură îngrijirea pacienților la domiciliu 24 de ore pe zi prin disponibilitatea continuă a medicilor, a personalului medical și a tehnicienilor. Este necesară o unitate de instruire cu asistenți medicali și medici special instruiți, mașini adecvate pentru HHD, un regim fix de instruire pentru instruirea pacienților și un sistem flexibil de depozitare pentru furnizarea pacienților cu consumabilele necesare.
Doar pacienții stabili din punct de vedere medical, cu un curs de dializă fără complicații, sunt externați la domiciliu pentru HHD. Cu dializa la domiciliu, pacientul trebuie să fie dispus să își asume un grad ridicat de responsabilitate personală pentru tratament. Cerințele tehnice sunt instalarea sanitară și electrică a mașinii fără probleme, spațiu suficient pentru aparatul de dializă în apartament și spațiu de depozitare pentru consumabile.
Teoria hemodializei zilnice
Majoritatea pacienților primesc tratament de dializă de trei ori pe săptămână. Acest lucru duce la fluctuații considerabile ale echilibrului fluidelor din organism și la modificări nefiziologice ale concentrației substanțelor dizolvate între tratamentele individuale [3,4,5]. Homeostazia provocată de rinichii sănătoși nu poate fi realizată prin tratament de dializă. Efectele secundare binecunoscute, multiple și nedorite ale tratamentului de dializă, cum ar fi fluctuațiile electrolitice și tulburările datorate supracorecției echilibrului bazei acide și a volumului corpului, apar [6,9]. O creștere a frecvenței dializei se apropie de starea fiziologică la persoanele sănătoase, deoarece fluctuațiile în echilibrul fluidelor și în substanțele dizolvate sunt mai mici. Conform teoriei concentrației de vârf, nivelul mediu al substanțelor urinare (TAC - concentrația medie în timp) este factorul decisiv pentru eficacitatea unui tratament de dializă [3,5].
Eficacitatea unui tratament de dializă depinde de gradientul de concentrație dintre sânge și irigare. Deoarece acest gradient scade rapid din cauza eliminării substanțelor urinare în timpul tratamentului, eficacitatea dializei este cea mai mare în prima jumătate a tratamentului. Din acest motiv, este logic să efectuați dialize frecvente, dar scurte, în loc de dialize rare, mai lungi. Mai multe studii au confirmat că un tratament de dializă suficient de eficient reduce rata morbidității și mortalității pacienților. Dializa zilnică a capului combină avantajele dializei peritoneale (dializa în fiecare zi) și dializa capului convențională (eficacitate ridicată). După cum raportează în mod convingător studiile disponibile anterior, această formă de tratament este menită să obțină un control mai bun al echilibrului fluidelor și al tensiunii arteriale, un consum mai mic de nuclei fosfatici și eritropoietină și o calitate mai bună a vieții pentru pacienți.
Practica tratamentului zilnic de dializă la domiciliu
Conceptul nostru de dializă zilnică la domiciliu este prezentat mai jos [12]. Din aprilie 1998, 24 de pacienți (17 m, 7 m) cu vârsta cuprinsă între 31-69 de ani au fost tratați cu DHHD (dializă zilnică la domiciliu) în centrul nostru.
| 24 de pacienți instruiți începând cu 4/98 17 masculi; 7 femei Vârsta 31-69 ani (43,5 +/- 11,84) Timp de observare: 379 luni pacient Durata tratamentului: 3-43 luni (18,0 +/- 12,3) 4 pacienți cu experiență HHD 3 pacienți cu PD Kt/V pe săptămână 4,4 +/- 0,8 PCR 1,04 +/- 0,36 Rata de reducere a ureei 50,4 +/- 3,3 |
Timpul total de observare pentru cei 24 de pacienți cu DHHD a fost de 379 luni, durata medie a tratamentului fiind de 18,0 +/- 12,3 luni. La 2 pacienți preluați din CAPD, trombozele fistulei au apărut cu afecțiuni vasculare dificile, 1 pacient a fost, prin urmare, luat în programul central de dializă după 5 luni. Încă 4 pacienți au renunțat din cauza transplantului, 5 au fost transferați în alte centre, 1 pacient a redobândit funcția renală. Vârsta medie a pacienților a fost de 43,5 ani; greutatea corporală medie la începutul studiului 74,8 kg. Dializa cu un singur ac a fost efectuată la 12/24 pacienți cu un debit de sânge minim de 200 ml/min. Timpul de dializă a fost de 6x2 ore la 3/24 pacienți, 2,5 până la 3,0 ore la 21/24 pacienți (timpul mediu de dializă 2,5 +/- 0,3 ore).
DHHD a făcut posibilă obținerea unui nivel ridicat de eficacitate, măsurat în funcție de Kt/v uree; Trebuie remarcat faptul că în dializa zilnică cu aceleași Kt/V se obțin valori TAC mai mici comparativ cu 3 x dializă săptămânală [3,9,10]. Ureul Kt/v a fost de 4,4 +/- 0,8 pe săptămână la pacienții noștri. După intervalul lung de dializă, au fost măsurați următorii parametri serici caracteristici calității dializei: potasiu 5,3 meq/l, creatinină 9,3 mg/dl, fosfat 5,3 mg/dl; Albumină 4,4 g/l.
Consumul de medicamente antihipertensive ar putea - după cum sa raportat deja de alți autori [2,7,13] - să fie redus global și individual: în loc de 20/24, medicamentele antihipertensive au fost necesare doar la 12/24 pacienți .0 redus la 0,5. Doza de eritropoietină necesară pentru a obține un hematocrit între 30 și 35% ar putea fi redusă semnificativ [1,2,7,11,13] doza săptămânală ar putea fi redusă la jumătate de la 7.500 la 3.600 UI/săptămână/pacient.
Tratamentul internat a fost necesar numai în 0,09 zile/lună de tratament. La 3 pacienți, au fost necesare un total de 8 intervenții ambulatorii la accesul vascular. Aproape toți pacienții au fost reabilitați profesional: 3 pacienți sunt pensionari în funcție de vârsta lor, un pacient este în concediu medical din cauza deficienței vizuale, ceilalți pacienți sunt angajați.
Detaliile medicale și tehnice transmise online centrului de dializă erau ușor accesibile. Intervențiile medicale ale centrului nu au fost niciodată necesare. Acceptarea procesului din partea pacienților rămâne ridicată.
Avantajele și dezavantajele dializei zilnice la domiciliu
Tratamentul de dializă la domiciliu oferă o serie de beneficii medicale și sociale pacientului eligibil. Un pacient cu HHD poate seta timpul și durata de dializă în mod individual, în funcție de nevoile sale, în condițiile de acasă. Pentru oamenii care lucrează, o ajustare a ritmului muncii este posibilă fără probleme. Durata minimă totală a tratamentului săptămânal de dializă și un interval rezonabil între tratamentele individuale nu trebuie modificate. Pacienții cu HHD sunt adesea motivați să își prelungească timpul de dializă și astfel să dializeze mai eficient.
Din experiența noastră, pacienții cu HHD procesează mai bine problema unei boli cronice, deoarece, spre deosebire de pacienții centralizați, este mai probabil să accepte tratamentul ca parte a vieții lor. La pacienții noștri cu HHD, chiar și cu dializă zilnică (ca în general cu HHD), au apărut doar probleme minore de fistulă. În cadrul antrenamentului pentru dializă la domiciliu, pacientul este învățat nu numai cunoștințele tehnice, ci și modul în care funcționează un rinichi care funcționează normal. După finalizarea instruirii, veți înțelege mai bine procesele și problemele tratamentului de dializă și temerile pot fi reduse. Pacienții recunosc procesele fiziologice ale corpului și, pe baza acestei înțelegeri, respectă corect dieta, cantitatea de apă și medicamente. Pacienții cu HHD sunt mai bine reabilitați profesional și medical. Pacienții dializați la domiciliu supraviețuiesc mai mult în comparație cu pacienții centrali, chiar dacă au aceleași boli de bază și suplimentare [16]!
Un dezavantaj major al HHD convențional a fost necesitatea unui partener de dializă. Acesta este principalul motiv pentru care am început programul de dializă zilnică fără parteneri. Acest lucru oferă pacientului mai multă libertate personală, dar și mai multă responsabilitate pentru tratament. Programul de dializă la domiciliu fără parteneri a permis recrutarea în mod semnificativ a mai multor pacienți pentru HHD. Contrar a ceea ce se temuse, nu au existat probleme semnificative cu puncțiile de șunt zilnic. Pentru a optimiza eficacitatea dializei, spre deosebire de începutul programului nostru, am trecut la utilizarea din nou a puncției de colon la pacienți. În plus față de timpul pur de dializă, trebuie calculat și timpul necesar pentru pregătirea și urmărirea aparatului - din păcate, nu există disponibile aparate de dializă a capului necomplicate, care să fie adaptate în mod specific nevoilor pacienților cu HHD. Unii pacienți se plâng de perioade mai scurte de timp pentru contactele sociale.
Dializa intensificată noaptea
Ca exemplu pentru intensificarea dializei nocturne, trebuie menționate rezultatele a 2 grupuri de lucru.
De aproape 30 de ani, pacienții din Tassin/Franța au fost dializați cu succes în cadrul unui regim conservator de dializă (dializatoare cupropan 70%, doar 30% din dializele cu bicarbonat) [8]. Un tratament nocturn de peste 8 ore de 3 ori pe săptămână este extrem de eficient (Kt/v uree 1,85). Frecvența complicațiilor intradialytice, în special a episoadelor hipotensive, a fost foarte scăzută în studiile prezentate datorită duratei lungi a tratamentelor individuale; mai puțin de 5% dintre pacienți au primit medicamente antihipertensive, doar 17% au necesitat eritropoietină. Supraviețuirea medie a pacientului în colectivul total a fost de 14 ani, rata anuală de spitalizare a fost de 1,07 zile/pacient.
Un grup de lucru canadian efectuează dializă intensivă pe timp de noapte de aproximativ 5 ani [13]. Un tratament fără parteneri cu monitorizare de către un centru de tratament a fost efectuat de 6 ori pe săptămână timp de 8 ore acasă la 37 de pacienți. S-a obținut o eficacitate săptămânală ridicată (Kt/v uree, 6-7). Valorile fosfatului seric pot fi reduse extrem, astfel încât pacienții au primit substituție parțială a fosfatului în timpul dializei. Nevoia de eritropoietină și medicamente antihipertensive a fost semnificativ redusă. Complicațiile asociate dializei, cum ar fi hipotensiunea, crampele sau oboseala după tratament, au apărut cu greu. Majoritatea pacienților au putut continua să lucreze.
rezumat
Până în prezent s-a dovedit programul nostru de dializă zilnică la domiciliu. Odată cu introducerea programului PHHD, HHD ar putea fi efectuat și la pacienții fără partener de dializă, iar numărul pacienților la domiciliu a crescut.
Avantajele medicale și sociale cunoscute ale dializei la domiciliu ar putea fi observate și în colectivul de pacienți examinat aici. În plus, gradul de reabilitare a pacienților și calitatea vieții ar putea fi crescute prin eficacitatea mai mare a tratamentului. Cantitatea mai mică de medicamente și reglementările privind dieta relaxată și cantitatea de băut au condus la un nivel ridicat de acceptare a procesului.
Indicația pentru formele descrise de hemodializă intensificată există în primul rând la pacienții cu instabilitate cardiovasculară, cantități mari de ultrafiltrare și hipertensiune arterială slab reglabilă.
Atât tratamentul zilnic lung cât și cel scurt de dializă zilnică duc la avantajele descrise în tratamentul medical și la o mai bună reabilitare a pacientului. În funcție de structura centrului de tratament și de starea medicală a colectivului de pacienți, se va decide asupra unuia dintre conceptele de tratament. Evident, noile modalități de tratament descrise câștigă încet o acceptare mai largă în rândul nefrologilor din Germania.
Din punctul nostru de vedere, DHHD este metoda optimă pentru reabilitarea medicală și socială la pacienții potriviți.
Drepturile și responsabilitatea acestui studiu (martie 2003) revin autorului (Dr. M. Nebel). Dacă aveți întrebări despre studiu, îl puteți contacta prin pictograma de e-mail.
2002 info-dially by Werner GroГ toate drepturile rezervate
Astăzi sunteți cei 14 vizitatori dintr-un total de 2719520 de până acum Vizitatori din mai 2002.