Rata de supraviețuire a sistemelor de valve non-gravitaționale pentru terapia cu hidrocefalie
Din zona de lucru independentă Neurochirurgie pediatrică a Facultății de Medicină Charité Universitätsmedizin Berlin DISSERTARE Rata de supraviețuire a sistemelor de valve non-gravitaționale pentru terapia cu hidrocefalie la copii și adolescenți pentru obținerea diplomei universitare Doctor medicinae dentariae (Dr. med.dent.) Prezentat la Facultatea de Medicină Charité Universitätsmedizin Berlin de Julia Felten-Seifert din Berlin-Mitte
Recenzent: 1. Priv.-Doz. Dr. med. E J. Haberl 2. Prof. Dr. med. M. Schumann 3rd Priv.-Doz. Dr. med. habil. M. J. Fritsch Data doctoratului: 18 noiembrie 2011
CUPRINS 1 INTRODUCERE 6 2 PREZENTARE GENERALĂ A LITERATURII 9 2.1 Anatomia sistemului ventricular 9 2.2 Fiziologia LCR 10 2.3 Hidrocefalie 11 2.3.1 Epidemiologie 12 2.3.2 Hidrocefalia congenitală 13 2.3.3 Hidrocefalia dobândită 14 2.4 Terapia hidrocefaliei 15 2.4.1 Variante de terapie endoscopică 15 2.4.1 Cisternostomie (= III. Ventriculostomie) 16 2.4.1.2 Aqueductoplastie 17 2.4.2 Drenaj ventricular extern 18 2.4.3 Terapie medicamentoasă 18 2.4.4 Chirurgie de șunt 19 2.4.4.1 Valve 21 2.4.4.2 Complicații posibile de la chirurgie de șunt 31 2.5 Ediția 35 3 MATERIAL ȘI METODĂ 36 3.1 Pacienți 36 3.2 Criterii de incluziune 37 3.3 Criterii de excludere 37 3.4 Evaluare statistică 38 3.4.1 Puncte finale 39 3.4.2 Grupuri de supape 39 3.5 Parametri de examinare 40 3.6 Analize statistice 41 4 REZULTATE 43 4.1 Date demografice 43
4.1.1 Sex 43 4.1.2 Vârsta în momentul operației 43 4.1.3 Etiologie 44 4.1.4 Naștere prematură 46 4.1.5 Naștere prematură în săptămâni de sarcină 48 4.1.6 Epilepsie 48 4.1.7 Grupuri de valve 49 4.1.8 Durata observației 50 4.1.9 Măsură chirurgicală (Prima implantare versus înlocuirea supapei) 51 4.1.10 Indicație pentru înlocuirea supapei (n = 37) 53 4.2 Rezultate ale timpului de supraviețuire a supapei (corelații) 54 4.2.1 Influența vârstei asupra timpului de supraviețuire a supapei 54 4.2.2 Influența nașterilor la termen/nașterilor premature asupra timpului de supraviețuire a supapei 55 4.2. 3 Influența proiectării supapelor asupra timpului de supraviețuire a supapelor pentru toate supapele și grupurile de supape 56 4.2.4 Influența implantărilor inițiale versus înlocuirea supapei asupra timpului de supraviețuire a supapelor 57 5 DISCUȚIE 58 5.1 Material și metodă 58 5.1.1 Material 58 5.2 Evaluare statistică 61 5.3 Rezultate ale parametrilor examinării 61 5.3. 1 Sex 61 5.3.2 Vârsta în momentul intervenției chirurgicale 61 5.3.3 Etiologia populației totale de pacienți 62 5.3.4 Nașteri premature 64 5.3.5 Epilepsie 65 5.3.6 Grupuri de supape 65 5.3.7 Durata observării 67 5.3.8 Implantarea inițială versus înlocuirea supapei 67 5.3.9 Indicații pentru înlocuirea supapei 68 5.3.9.1 Infecția 68
5.3.9.2 Subdrenaj (din cauza obstrucției) 74 5.3.9.3 Supradrenaj 75 6 PERSPECTIVE 76 7 LISTA LITERATURII 78 8 ANEXĂ 87 8.1 Explicația termenilor 87 8.2 Lista abrevierilor 89 8.3 Lista cifrelor 90 8.4 Lista tabelelor 92 8.5 Lista diagramelor 93 8.6 Curriculum vitae 94 8.7 Recunoașteri 95 8.8 Declarație de independență 96 8.8
17 În cazul stenozei apeductului, terapia endoscopică poate fi efectuată după cum urmează: În locul fluxului de LCR dorit din punct de vedere anatomic din III Ventricul prin apeduct în IV. Ventricul, un posibil obstacol în această zonă este ocolit de lichior printr-o deschidere în podeaua III. Ventriculul poate curge direct în spațiile exterioare de lichior [Kiefer 2002]. Alcoolul este astfel scurs în cisterna prepontină fără corpuri străine. Ventriculocisternostomia urmează acum să fie clasificată ca procedura standard în terapia endoscopică pentru stenoza apeductului [Kiefer 2002]. 2.4.1.2 Aqueductoplastie Aici, constricția este extinsă folosind un instrument și opțional așezată folosind un cateter. Aqueductoplastia trebuie utilizată numai în zone înguste localizate care pot fi trecute fără rezistență mare. În prezent, există puține valori empirice fiabile disponibile [Kiefer 2002]. Aqueductioplastia asistată de cateter are indicația sa specială în tulburările de ieșire ale ventriculului al patrulea.
22 suprasolicitarea apare deseori din cauza presiunii hidrostatice care acționează în poziție verticală, așa-numitul efect sifon. Pentru a evita acest efect, au fost dezvoltate câteva soluții posibile în următoarele generații de supape. Supape cu fantă proximală și distală (tehnologie de presiune diferențială) Fig. 7: Codman-Raimondi-Unishunt, [www.med-rz.uniklinik-saarland.de/hydrocephalus] Supapa cu fantă distală este formată dintr-un tub de silicon închis cu unul distal Sloturile longitudinale sunt încorporate la capăt (Fig. 7). Dacă nu există o presiune internă ridicată, buzele acestei fante din silicon sunt presate strâns; supapa este închisă. Când presiunea crește, slotul se deschide. Buzele fantei de silicon diverg și dezvăluie o deschidere prin care curge lichiorul [Kiefer 2002]. Caracteristicile de curgere depind de lungimea și numărul de fante, modulul elastic al siliconului, grosimea peretelui, gradul de flexie și, într-o anumită măsură, și de deformarea plastică. Proprietăți de suprafață și acoperiri (de exemplu, cu grafit sau teflon) [Aschoff și colab. 1994].
24 nu revine la forma inițială (efect de memorie din silicon) [Kiefer 2002]. Supape cu bilă (tehnologie de presiune diferențială) Fig. 10: Supapă standard Cordis-Hakim, [www.med-rz.uniklinik-saarland.de/hydrocephalus] Cu supapele cu bilă, care se află în Caracteristicile de bază ale supapelor de presiune diferențială, o bilă este presată de un arc spiralat într-un con de metal ca o pâlnie. Forța cu care arcul apasă bila în con determină presiunea de deschidere a supapei. Dacă diferența de presiune între capetele supapei este mai mare decât presiunea de contact a arcului, supapa se deschide. Proprietățile de curgere ale acestei supape sunt astfel determinate de tensiunea arcului, lungimea arcului, curba caracteristică a arcului, diametrul bilei și diametrul conului. Această construcție a supapei este natural susceptibilă la suprasolicitare, dar funcționează foarte precis [Kiefer 2002]. Fig. 10 prezintă o supapă cu bilă, dar într-un design diferit, fără arc spiralat. Cele patru principii de proiectare a supapelor prezentate până acum sunt toate derivate din etapele preliminare care au fost dezvoltate în anii 1950.
30 Unitate antisifon Fig. 16: Dispozitiv antisifon (ASD), [www.med-rz.uniklinik-saarland.de/hydrocephalus] Principiul funcțional al dispozitivului antisifon (ASD) utilizează așa-numitul efect sifon, un efect de aspirație care are ca rezultat se sprijină împotriva unei persoane în poziție verticală prin coloana de apă hidrostatică din sistemul furtunului periferic la capătul distal al supapei. O membrană elastică din dispozitivul antisifon este deviată de aspirație și închide pasajul. Numai atunci când nu mai există nicio aspirație, membrana elastică se mișcă înapoi la starea inițială și eliberează din nou fluxul de lichior [Kiefer 2002]. Efectul sifon trebuie inclus în calculul proiectării supapei împreună cu presiunea proximală. Neglijarea acestuia este principala cauză a suprasolicitării legate de proiect a supapei convenționale de presiune diferențială. Fig. 17: Dispozitivul de control PS-Medical-Sifon, SCD), [www.med-rz.uniklinik-saarland.de/hydrocephalus] Soluția dispozitivului antisifon este întotdeauna deschisă când este inactivă și se închide doar când este închisă Aspirarea se aplică diafragmei de control. Opusul se aplică soluțiilor numite dispozitive de control sifon (cf. supape combinate). Aici membrana se află într-o poziție de repaus într-o poziție care blochează fluxul lichidului cefalorahidian. Minciuni
33 Subdrenaj Subdrenajul este prezentat de semne de presiune caracteristice și este cauzat de o rezistență excesivă în sistemul de drenaj (șunt) sau de absorbție a lichiorului (abdomen). Cauzele posibile sunt alegerea inadecvată a supapelor, schimbarea fiziologică a condițiilor de drenaj datorate creșterii sau creșterii în greutate, alegerea nivelului de presiune greșit cu supape reglabile sau o obstrucție internă (blocarea cateterului) sau externă (pseudochist) a sistemului de drenaj. În imagistica de diagnostic, un sistem ventricular mărit este adesea, dar nu obligatoriu, vizibil [Goeser și colab. 1998]. Supradrenaj Fig. 18: Scurgerea alcoolului cu o supapă de presiune diferențială întinsă și în picioare cu efect de suprascurgere [conform Christoph Miethke GmbH & Co KG 2010] Suprascurgere este definită ca drenaj alcoolic nefiziologic ridicat. Supradrenajul apare atunci când se scurge mai mult decât cantitatea de LCR necesară pentru menținerea condițiilor de presiune fiziologică (vezi Tabelul 2). Suprasolicitarea are loc cu toate supapele de presiune diferențială (DD) în funcție de poziție, deoarece acestea nu pot evita gradientul de presiune între poziția culcat și poziția verticală. Prin urmare, acestea trebuie combinate cu o unitate antisifonă.
34 Tabelul 2: Dezvoltarea supra-drenajului datorită diferențelor de presiune în poziția verticală Regiune Gradient de presiune [cm H2O] Cavitatea abdominală 0 Deschiderea supapei 10 Presiunea hidrostatică 50 Rezultând presiunea intracraniană negativă -40 Tabelul 3 prezintă posibile complicații ale supra-drenajului. Tabelul 3: Consecințe posibile ale supra-drenajului conform Kiefer [Kiefer 2002] Nr. Consecințe ale supra-drenajului 1 Ventricul cu fantă 2 Revărsături subdurale, sângerări subdurale (hematoame) 3 Blocarea cateterului ventricular/eșecul șuntului 4 Constricția părților individuale ale sistemului ventricular
38 Următoarea prezentare grafică are scopul de a clarifica criteriile de includere și excludere și de a demonstra înțelegerea analizei statistice. 131 de pacienți înrolați 48 (din cauza unor date de neînțeles) 63 au renunțat la 5 (decedați, fără suspiciune de defecțiune a valvei) 10 (au primit supapa PAEDI-GAV) 68 au evaluat 31 grupul A (implantare inițială VP sau șunt VA) 37 grup B (înlocuirea valvei) VP-Shunt) Fig. 19: Prezentare schematică a colectivului de pacienți 3.4 Evaluarea statistică În evaluarea statistică, întregul colectiv de pacienți din 68 de pacienți copii a fost evaluat cu privire la parametrii de examinare enumerați în Tabelul 6. Dacă populația de pacienți este subdivizată în funcție de implantările inițiale și modificările valvei, se obțin următoarele grupe: Grupul A include populația de pacienți din 31 de pacienți copii care au primit un prim implant în timpul perioadei de observație. Grupa B include un colectiv de 37 de pacienți copii; acestea au trebuit să sufere o schimbare a supapei în timpul perioadei de observare. În grupare, nu s-a mai făcut nicio distincție în ceea ce privește modificările supapelor efectuate înainte de începerea studiului.
3.5 Parametri de examinare 40 Colectivul de pacienți a fost evaluat cu privire la următorii parametri de examinare. Tabelul 6: Nu. Parametrii de examinare Parametrii de examinare 1 Sexul 2 Vârsta în momentul operației 3 Vârsta medie 4 Etiologia 5 Nașterea prematură 6 Nașterea prematură în săptămâni de gestație 7 Epilepsia 8 Distribuirea grupurilor de valve 9 Perioada de observare în luni 10 Măsura chirurgicală (prima implantare versus înlocuirea valvei) 11 Indicații pentru înlocuirea valvei 12 Influența Vârsta timpului de supraviețuire a supapei 13 Influența nașterilor la termen/premature asupra timpului de supraviețuire a supapei 14 Influența proiectării supapei asupra timpului de supraviețuire a supapei 15 Influența proiectării supapei asupra timpului de supraviețuire a supapelor pentru grupurile de supape