Recomandări de la Asociația Anestezistilor Obstetrici (OAA) și de la Difficult Airway Society
DAS a publicat recent recomandări pentru gestionarea căilor respiratorii dificile la adulți. Părea esențial să propunem recomandări echivalente destinate în mod special contextului obstetric.
Cele mai multe dificultăți și eșecuri de intubație apar în timpul urgențelor obstetricale, în afara programului de lucru. Nevoia de extracție rapidă adaugă presiune asupra echipelor, care tinde să modifice pregătirea și comunicarea între echipe și poate duce la acțiuni tehnice de calitate slabă.
Nevoia de standardizare a comportamentului este cu atât mai importantă cu cât numărul acestor GA și, odată cu aceasta, experiența practicienilor, tinde să scadă. În plus, apariția dispozitivelor supraglotice a redus practica intubației traheale.
În Anglia, stagiarii sunt aduși de serviciu în obstetrică fără a fi efectuat sau chiar observat GA la o femeie însărcinată. Multe secții de obstetrică sunt situate în afara sălilor de operații ale spitalului și această relativă izolare împiedică accesul la ajutorul de urgență.
Factorii umani joacă un rol major în special pentru comunicarea în situații de criză și persistența în atitudini care duc la eșec. În cele din urmă, GA pentru operația cezariană tinde să fie mai aproape de anestezie în afara contextului obstetric și aceste recomandări iau în considerare acest lucru.
Factori implicați în dificultatea crescută a controlului căilor respiratorii în obstetrică: Sunt materne, fetale, chirurgicale și conjuncturale. Congestia și edemul membranelor mucoase ale căilor respiratorii cresc riscul de sângerare și blocaj. Clasa lui Mallampati crește imprevizibil în timpul sarcinii și travaliului. Edemul poate fi exacerbat de preeclampsie, perfuzie de oxitocină, lichide intravenoase și eforturi de împingere.
Scăderea capacității reziduale funcționale și cerințele crescute de oxigen reduc toleranța la apnee, mai ales că pacientul este obez. Progesteronul relaxează sfincterul esofagian inferior, favorizând refluxul gastric, în timp ce golirea gastrică este încetinită de travaliul dureros, mai ales dacă au fost prescrise analgezice. Mărirea sânilor poate face dificilă introducerea laringoscopului.
Recomandările prezentate se aplică în principal la cezariană, dar poate fi extrapolat la alte proceduri chirurgicale în timpul sarcinii și în perioada imediat postpartum. Acestea se bazează pe o analiză cuprinzătoare a literaturii din 1950 până în 2014 și pe opiniile experților desemnați de OAA și DAS. Acestea sunt structurate în 4 algoritmi și 2 tabele.
Algoritmul 1: Pregătirea preoperatorie
Evaluarea căilor respiratorii superioare: căutarea factorilor predictivi combină cei de intubație dificilă și cei de ventilație dificilă a măștii, plasarea dificilă a unui dispozitiv supraglotic, precum și cei de acces cervical anterior dificil. Factorii predictivi ai videolaringoscopiei dificile nu sunt menționați.
Această evaluare este documentată în scris. Elementele de perforare trebuie îndepărtate. În cazul identificării factorilor care fac periculoasă o inducție rapidă a secvenței, este necesar, în prealabil, să se definească împreună cu obstetricienii un curs de acțiune consensual.
Postul și profilaxia anti-acidă: În afara travaliului, golirea gastrică nu este afectată de sarcină. Cu toate acestea, travaliul obstetrical întârzie această golire, care se normalizează la 18 până la 24 de ore după naștere. În afara contextului obstetric, în prezent se recomandă un post de 6 ore pentru solide și 2 ore pentru lichide limpezi.
Pentru operația cezariană stabilită, un antagonist H2 este prescris cu o zi înainte și apoi cu 2 ore înainte de anestezie. Citratul de sodiu poate fi administrat imediat înainte de inducție.
În timpul lucrului, nu este recomandat să oferiți alimente solide. Cu toate acestea, se recomandă diferențierea femeilor tinere cu risc scăzut de cele cu risc crescut de a necesita GA. Primii au voie să ia o masă ușoară. Acestea din urmă nu sunt, dar pot bea lichide limpezi cu administrarea orală a unui antagonist H2 la fiecare șase ore. Dacă GA este necesară pentru livrare, antagonistul H2 este administrat intravenos pentru a proteja trezirea. Citratul de sodiu se administrează ca în operațiile cezariene obișnuite.
Inducție rapidă a secvenței
Trebuie efectuat evitând orice zgomot în sala de operație.
Postură previne compresia aorto-cavală și se poate lua în considerare ridicarea capului cu 20-30 grade. La pacienții obezi morbid, laringoscopia directă este facilitată de o poziție proclivă care aliniază meatul auditiv extern și crestătura sternală. Se recomandă desfacerea anumitor coafuri care pot interfera cu extensia cervicală.