Recomandări pentru gestionarea infecțiilor urinare dobândite în comunitate la adulți

Actualizările actuale ale liniilor directoare privind gestionarea infecțiilor tractului urinar obținute în comunitatea adulților (ITU) au fost efectuate sub egida Societății franceze de boli infecțioase (acronimul francez SPILF), de experți din următoarele specialități: boli infecțioase, microbiologie, urologie, medicină de îngrijire primară, geriatrie și radiologie. Conform metodei Autorității Naționale Franceze pentru Sănătate (acronimul francez HAS) [1], fiecărei recomandări i s-a atribuit un grad (A, B sau C) bazat pe nivelul dovezilor științifice furnizate de studii conexe (Tabelul 1).

Studiu randomizat și comparativ bine pus la punct

Studiu comparativ recent non-randomizat

Când datele din literatură lipseau, recomandările au fost elaborate pe baza unui consens realizat de profesioniștii din domeniul sănătății, luând în considerare practicile actuale și opinia experților.

Liniile directoare au fost postate pe site-ul web SPILF (www.infectiologie.com) în 2014 (cistită, pielonefrita, ITU masculin) și au fost apoi actualizate în 2015 (ITU în sarcină, utilizarea temocilinei și trimetoprimului [TMP]). Prezentul document oferă o imagine de ansamblu asupra principalelor recomandări și include modificări decise în 2017 pentru a lua în considerare actualizările legate de rezistența bacteriană la antibiotice, precum și cele mai recente publicații.

1.2. Terminologie și strategie generală de management

Cunoscută anterior ca bacteriurie asimptomatică, colonizarea tractului urinar se referă la prezența bacteriilor în urină fără semne și simptome clinice asociate și cu sau fără leucociturie asociată [2]. Cu excepția femeilor însărcinate, nu există un prag pentru bacteriurie.

ITU se referă la infecții care asociază semne și simptome clinice (locale sau nespecifice) și biologice (cistita, pielonefrita [APN pentru pielonefrita acută], prostatita acută și alte prezentări ale ITU masculine. Prezentul document se referă doar la prezentările acute (în interesul simplificării și, conform termenilor medicali utilizați în mod obișnuit, termenul „acut” nu este întotdeauna indicat). Prezentul document se concentrează asupra infecțiilor tractului urinar la adulți și poate fi utilizat la adolescenți cu vârsta de până la 16 ani.

Când urocultura este pozitivă, primul pas este de a distinge o colonizare de o infecție (Fig. 1).

Smochin. 1. Terminologie și strategie generală de management.

1.3.2. Cultură de urină

O cultură de urină este indicată pentru toate suspiciunile clinice de ITU - cu excepția cistitei necomplicate - și pentru diagnosticul de colonizare care necesită administrarea tratamentului (sarcină, procedură urologică programată). O cultură de urină de control nu este necesară în timpul perioadei de urmărire a oricărei ITU (inclusiv APN și ITU masculin), cu excepția cazurilor de rezultat clinic nefavorabil. Pentru confirmarea diagnosticului UTI se utilizează un prag de leucociturie ≥ 104/ml, obținut cu metoda convențională de microscopie optică. Acest prag poate varia ușor în funcție de dispozitivele de screening automate. Prin urmare, trebuie să faceți referire la valorile de referință indicate în raportul de examinare biologică. Pragul de semnificație pentru bacteriurie depinde de speciile bacteriene cauzale și de sexul pacientului (Tabelul 2). Aceste praguri sunt indicate numai cu titlu de referință: în cazul simptomelor clinice care indică ITU și niveluri de bacteriurie sau leucociturie mai mici decât pragul, simptomele clinice au prioritate față de nivelurile de bacteriurie/leucociturie [9]. La femei, pragurile de semnificație sunt acum similare pentru cistită și APN.

Tabelul 2. Pragul bacteriuriei.

Specii bacteriene	Prag semnificativ (UFC/ml)
	Masculin	Femeie
E. coli, S. saprophyticus
Enterobacteriaceae, altele decât E. coli,	≥ 10 3	≥ 10 3
Enterococcus, C. urealyticum, P. aeruginosa, S. aureus	≥ 10 3	≥ 10 4

1.4. Principiile generale ale tratamentului cu antibiotice și epidemiologia rezistenței printre tulpinile Escherichia coli

Recomandări cheie: instrumente de diagnosticare

Trebuie luate în considerare trei criterii la alegerea tratamentului cu antibiotice:

• eficacitate, adică agentul cauzal trebuie să fie susceptibil la antibioticul prescris și molecula trebuie să difuzeze în mod adecvat în locul infectat;
• tolerabilitatea, care trebuie să fie în concordanță cu istoria naturală a patologiei tratate (un bun prognostic pentru cistita necomplicată - care poate fi vindecată cu o hiperdiureză simplă - înseamnă că evenimentele adverse sunt inacceptabile, chiar dacă mai puțin frecvente);
• impactul ecologic asupra microbiotei intestinale trebuie să fie cât mai limitat. Ierarhia utilizată în prezent este următoarea: impact foarte mic pentru fosfomicină, nitrofurantoină și pivme-cilinam; impact ridicat pentru cefalosporinele de generația a treia (3GC), fluorochinolone și, într-o măsură mai mică, amoxicilină-acid clavulanic și co-trimoxazol; strategiile de economisire a carbapenemului sunt obligatorii

Tabelul 3. Prevalența rezistenței la antibiotice în Franța în 2016 în rândul tulpinilor de E. coli responsabile de infecțiile tractului urinar dobândite în comunitate de adulți.

20%	Amoxicilină	Populația generală
Amoxicilină-acid clavulanic	Populația generală, în funcție de concentrațiile adecvate pentru APN și ITU masculin
TMP și SMX-TMP	ITU cu risc de complicații

Ratele de rezistență sunt determinate pe baza datelor colectate de la diferite rețele de supraveghere, cu accent pe tulpinile de E. coli (speciile cele mai răspândite sub supraveghere atentă) (Tabelul 3) [10]. Nivelurile de rezistență variază semnificativ în funcție de caracteristicile pacienților. Prin urmare, medicii trebuie să se refere întotdeauna la nivelul de rezistență al grupului de pacienți în cauză. În plus, nivelurile de rezistență depind de „punctele de întrerupere” (valori limită care diferențiază tulpinile sensibile de tulpinile rezistente atunci când este disponibil un singur punct de rupere sau tulpinile sensibile din tulpinile cu un model intermediar sau rezistent atunci când sunt disponibile două puncte de întrerupere). Rezultatele testului de sensibilitate antimicrobiană Sunt disponibile. Agentul antimicrobian cu cel mai îngust spectru poate fi astfel prescris imediat. Cel mai adesea, este necesar un tratament empiric cu antibiotice. Prin urmare, tratamentul trebuie să acopere mulți agenți potențiali cauzali în funcție de un nivel de risc de rezistență la antibiotice adaptat criteriilor clinice:

• ≤ 20% risc pentru cistita necomplicată (aproximativ 50% din cure spontane și risc foarte scăzut de progresie la APN) [11,12];
• ≤ 10% risc pentru APN, ITU masculin, cistită în timpul sarcinii și alte prezentări de cistită cu risc de complicații.

Mai multe puncte ar trebui evidențiate:

Recomandări cheie: infecții ale tractului urinar masculin

Aceste linii directoare au fost finanțate de SPILF.

Autorii ar dori să mulțumească membrilor Grupului de studiu al Ghidului Societății Franceze pentru Boli Infecțioase (acronimul francez SPILF) pentru comentariile lor critice și pentru revizuirea prezentelor orientări: Eric Bonnet, Jean-Pierre Bru, Bernard Castan, Robert Cohen, Sylvain Diamantis, Rémy Gauzit, Benoît Guéry, Thanh Lecompte, Philippe Lesprit, Laurence Maulin, Yves Péan, Lionel Piroth, Jean-Paul Stahl, Christophe Strady, Emmanuelle Varon, Fanny Vuotto și Claire Winterberger.

---