Rezultatul postoperator al chirurgiei gastrice a mânecii cu implantarea uneia neajustabile
De la Departamentul de Chirurgie Clinică pentru Chirurgie Generală și Viscerală din Universitatea Albrecht Ludwig din Freiburg im Breisgau (Director Medical Profesor universitar Dr. med. Dr. hc Ulrich T. Hopt) Rezultatul postoperator al operației gastrice a manșonului cu implantarea unui inel din silicon neajustabil DISERTARE INAUGURĂ pentru a obține Doctor în medicină la Facultatea de Medicină a Universității Albert-Ludwigs-Freiburg i.br. Prezentat în 2016 de Natalie Hoffmann, născută în Augsburg
Decan: Prof. Dr. Kerstin Krieglstein 1 recenzor: PD Dr. Jodok Fink Recenzorul 2: PD Dr. Arkadiusz Miernik Anul doctoratului: 2017 1
Niciun stejar nu cade la prima lovitură. Proverb german dedicat familiei mele
CUPRINS CUPRINS. LISTA ABREVIERILOR. III 1 INTRODUCERE. 5 1.1 INTRODUCERE. 5 1.2 ETIOLOGIA OBEZITĂȚII. 6 1.3 TERAPIA OBEZITĂȚII. 7 1.3.1 Terapia conservatoare. 8 1.3.2 Terapie chirurgicală. 9 1.4 CHIRURGIE BARIATRICĂ. 10 1.4.1 Ocolirea jejunoiliană. 11 1.4.2 Ocolirea gastrică. 12 1.4.3 Diversiunea biliopancreatică (BPD). 13 1.4.4 Manșonul gastric. 16 1.5 IMPLANTE ÎN CHIRURGIE BARIATRICĂ. 17 1.5.1 Banda gastrică. 17 1.5.2 Bypass gastric cu bandă Roux-en-Y. 18 1.5.3 Gastrectomia cu manșon bandat. 19 1.6 PUNEREA ÎNTREBĂRII. 23 2 MATERIAL ȘI METODE. 24 2.1 COLECTAREA DATELOR. 24 2.2 METODA OP. 24 2.3 COLECTIV PACIENT. 25 2.3.1 Chestionar. 25 2.3.2 Greutatea corporală ideală (IBW). 26 2.3.3 Pierderea în greutate în exces (EWL) și pierderea în exces a IMC (EBL). 26 2.3.4 Scorul BAROS. 27 2.4 PROCEDURI STATISTICE. 29 2.5 SOFTWARE. 30 3 REZULTATE. 31 3.1 COLECTIV PACIENT. 31 i
3.2 DATE PERIOPERATIVE. 32 3.2.1 Durata operației. 32 3.2.2 Complicații. 32 3.2.3 Durata staționară. 33 3.3 GREUTATE. 33 3.3.1 IMC. 34 3.3.2 Pierderea în greutate în exces. 35 3.3.3 Pierderea excesului de IMC. 37 3.4 INTERVENȚII DE URMĂRI BARIATRICĂ. 38 3.5 SATISFACȚIE. 39 3.6 BOLI ASOCIATE OP. 39 3.6.1 Vărsături. 39 3.6.2 Reflux. 41 3.6.3 Disfagie. 43 3.7 DIABETES MELLITUS. 44 3.8 HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ. 46 3.9 CONDIȚII ASOCIATE ASUPRA ADIPOSITEI. 47 3.9.1 Apneea în somn. 48 3.9.2 Dureri articulare. 49 3.9.3 Limfedem. 50 3.9.4 Astm. 51 3.10 PUNCTUL BAROS. 52 4 DISCUȚIE. 54 5 REZUMAT. 65 LISTA LITERATURII. 66 ANEXĂ. 77 CV. EROARE! MARCAREA TEXTULUI NEDefinită. Mulțumesc. 89 ii
LISTA ABREVIERILOR Fig. IMC BPD BPD-DS BLSG BRYGB sau Ch. Cm CRP CT DAG DS EBL și colab. EW EWL GERD HbA1c IDF Figura Index corp-masă Indicație biliopancreatică Diversiune biliopancreatică cu întrerupător duodenal Manșon laparoscopic bandat Gastrectomie bandată Roux-en-Y Bypass gastric sau Centrul Charrière Proteină C-reactivă Tomografie computerizată Societatea germană de obezitate Duodenal Switch Switch și exces BMI Pierderea în greutate în exces Boala de reflux gastroesofagian Glicohemoglobina ca valoare pe termen lung a glicemiei Federația Internațională a Diabetului iii
IBW kcal kg l LAGB LSG Greutate corporală ideală Kilocalorii Kilogram litru Laparoscopic Reglabil Bandă gastrică Manșon laparoscopic Gastrectomie µl Microliter m 2 metri pătrați mg min. mm ml milioane NCEP OP PPI RYGB T2DM VBG WHO WCRF miligrame minute (milimetri) milimetri milioane milioane Program național de educație a colesterolului Operație Proton Pompa Inhibitor Roux-en-Y-bypass gastric Diabet zaharat Gastroplastie în bandă verticală Organizația Mondială a Sănătății Fundația Mondială pentru Cercetarea Cancerului iv
INTRODUCERE 1.4.1 Ocolirea Jejunoileală La etajul celor de mai sus Încercările și mai ales faptul că eliminarea ileonului a dus la pierderea semnificativă în greutate, bypass-ul jejunoileal s-a impus ca prima operație independentă. Figura 1 Ocolire jejunoileală 79. Efectele adverse ale operației, cum ar fi diareea, flatulența, oboseala, epuizarea și hipokaliemia au fost văzute ca efecte secundare acceptabile 36. Mai presus de toate, însă, daunele pe termen lung asupra sănătății cauzate de aportul insuficient de vitamine și oligoelemente au dus la critici mari Procedură. Datorită distanței reduse de absorbție, pacienții au suferit de diaree severă, artralgie, calculi renali și biliari, ciroză hepatică, osteoporoză și alte deficiențe grave de vitamine și electroliți 48,88,109. Încercările suplimentare de scurtare a distanței de absorbție s-au dovedit, de asemenea, nesustenabile din cauza efectelor secundare, astfel încât tractul gastro-intestinal superior a fost punctul central al intervenției chirurgicale pentru prima dată. Bypass-ul jejunoileal nu mai este utilizat în aceste zile. 11
INTRODUCERE Figura 2 - Bypass gastric Roux-en-Y. 1.4.3 Diversiunea Biliopancreatică (BPD) Pentru prima dată de Scopinaro la al. efectuat, în această procedură, aproximativ 70% din stomac a fost îndepărtat și orificiul gastric conectat la piciorul alimentar printr-o anastomoză 98. Acesta este conectat la așa-numitul picior biliodigestiv la aproximativ 75 cm în fața valvei Bauhin și, astfel, duce la o distanța de resorbție redusă semnificativ. Deoarece, spre deosebire de bypass-ul jejunoileal, se evită un capăt orb, se produce o digestie mai puțin incorectă, în ciuda separării zonelor de aport alimentar și de eliberare de enzime. Cu toate acestea, scurtarea căii de resorbție este încă considerabilă, astfel încât efectele secundare potențiale corespund cu cele ale bypass-ului jejunoileal. Aceasta înseamnă că înlocuirea extinsă a vitaminelor și oligoelementelor este necesară și parenteral cu această procedură. Rezecția gastrică inițial orizontală a fost efectuată pe lungime ca parte a dezvoltării ulterioare a acestei operații pentru a deveni un întrerupător duodenal (DS) și, prin urmare, este considerată a fi precursorul gastrectomiei mânecii de astăzi. Principala diferență a acestei variante este 13
INTRODUCERE conservarea pilorului, care previne ulcerarea, mărește componenta restrictivă și contracarează sindromul de dumping 51. Studiile pe termen lung asupra BPD-DS cu mai mult de 2000 de pacienți au raportat pierderi în greutate de până la 75% din excesul de greutate corporală pe o perioadă de observație de 21 de ani 97. La fel ca în cazul bypass-ului gastric, este necesară și o substituție pe tot parcursul vieții a vitaminelor și oligoelementelor. 14
INTRODUCERE A B Figura 3 A: diversiunea biliopancreatică conform Scopinaro cu rezecție gastrică orizontală 27. B: diversiunea biliopancreatică cu întrerupător duodenal 28. Stomacul este rezecat vertical și pilorul păstrat. 15
INTRODUCERE 1.4.4 Stomacul mânecii Stomacul mânecii a fost descris pentru prima dată în 1988 de Hess și Hess ca parte a BPD ca DS. Datorită ratei de mortalitate inițial ridicate a procedurii de aproximativ 3%, procedura a fost ulterior împărțită în două etape separate 68. Operația laparoscopică a mânecii gastrice (LSG), ca primă dintre cele două etape, a obținut rezultate atât de bune, încât au fost folosite în 2003 ca procedură bariatrică independentă. descris 51,54,90. Este o rezecție longitudinală subtotală a stomacului ca o dezvoltare ulterioară a gastroplastiei verticale conform Mason 53. Stomacul rămas pe latura marii curburi este separat și îndepărtat cu ajutorul unei capsatoare de-a lungul unei sonde de calibrare care a fost introdusă în prealabil. Tubul gastric rămas ar trebui să aibă un volum rămas de aproximativ 100 ml 40. Figura 4 - Gastrectomia mânecii. Majoritatea pacienților au obținut o pierdere semnificativă în greutate numai prin LSG. În multe cazuri, o operațiune de urmărire planificată inițial (BPD-DS) nu a fost, așadar, necesară. Pierderea medie în greutate (EWL) realizată este de aproximativ 60% 2. 16
INTRODUCERE de până la 60% datorită dilatației pungii proximale, migrației ligamentelor și problemelor de port descrise 80. Figura 5 - Banding gastric laparoscopic reglabil cu sistem de port pentru a regla dimensiunea ieșirii pungii 9. 1.5.2 Bypass gastric în bandă Roux-en-Y În Cu referire la RYGB, s-a presupus că expansiunea reînnoită a pungii gastrice și a jejunului atașat au fost cauza creșterii în greutate reînnoită. Încercările de consolidare a suturilor prin utilizarea altor suturi nu au dus la nicio îmbunătățire semnificativă. Pentru a preveni o astfel de dilatare, Fobi a dezvoltat un inel din silicon, pe care l-a așezat în jurul pungii stomacului ca o componentă de restricție suplimentară 41. 18
INTRODUCERE Figura 6 - Bypass gastric cu bandă Roux-en-Y 7. Cu această adăugare, un EWL de 85% în medie ar putea fi realizat în 4 ani 65. Bhandari și colab. au reușit să demonstreze într-un studiu retrospectiv publicat în 2016 că pacienții cu BRYGB au pierdut în mod semnificativ mai multă greutate după doi ani comparativ cu cei cu by-pass convențional Roux-en-Y și au fost mai capabili să mențină valoarea obținută 15. 1.5.3 Manșonul cu bandă Gastrectomie Analog cu BRYGB, a fost observată o creștere în greutate după o slăbire inițial bună, cu un număr crescut de cazuri de LSG 5,63,78. Ratele de revizuire, inclusiv operațiile de urmărire precum BPD-DS sau RYGB, au fost de aproape 50% după 5 ani 52. Pentru a confirma suspiciunea dilatației responsabile a tubului gastric, Karcz și colab. măsurători tomografice computerizate ale volumului stomacurilor tubulare au fost efectuate la pacienți selectați. 20% dintre pacienți au avut un volum de pungă> 300 ml. Numere similare au fost observate după gastrectomia mânecii ca parte a unui BDP-DS 45,58. Migrația a avut loc la 40% dintre pacienții examinați 19
INTRODUCERE a tubului gastric către partea toracică la 11. Interesant, tocmai aceste tuburi gastrice migrate erau mai mici decât cele care erau încă la locul 11. Delimitarea spațială naturală de către diafragmă a fost acuzată de acest lucru. Pe baza BRYGB, stomacurilor tubulari au început să li se ofere, de asemenea, o componentă restrictivă suplimentară (gastrectomie laparoscopică cu manșon bandat, BLSG). Figura 7 - Gastrectomie cu manșon bandat 8. La Freiburg, procedura a fost efectuată pentru prima dată în iunie 2007 cu inelul poliuretanic dezvoltat de Fobi (GaBP Ring Autolock, Bariatec, SUA), care a fost implantat la 4-6 cm distanță de joncțiunea gastro-esofagiană 59 20
INTRODUCERE Figura 8 - GaBP Autolock, Bariatec 6. În seria lui Alexander și colab., Stomacul manșonului a fost întărit cu o bandă Alloderm cu lățimea de 1,5 cm (LifeCell, SUA) în aceeași poziție, inițial cu o pierdere în greutate identică inițial cu RYGB. Rezultatele pe termen lung nu au fost încă publicate 2. Agrawal și colab. raportat într-un raport de caz din 2010 privind un BLSG cu Heliogast cu bandă gastrică ajustabilă (Helioscopie, Franța) 1. Acest implant este o bandă gastrică cu un sistem de port implantat subcutanat care este conectat la bandă. Acest lucru permite reglarea ulterioară a presiunii și a diametrului benzii. Datele de monitorizare nu au fost publicate. După experiența inițială cu GaBP Ring Autolock și câteva deschideri spontane ale acestui implant, grupul Freiburg a trecut la MiniMizer Ring (Bariatric Solutions, Elveția), care este implantul utilizat în acest studiu. 21
INTRODUCERE Figura 9 - Inelul MiniMizer (Bariatric Solutions, Elveția) 49. În această lucrare, diferența dintre metoda convențională și cea cu bandă în ceea ce privește menținerea pierderii în greutate a fost examinată într-o analiză retrospectivă a perechilor potrivite. În prezent există o lipsă de date pe termen lung care să permită o comparație validă a celor două metode. În cazul în care un beneficiu al BLSG devine evident în comparație cu procedura convențională, pe viitor pacienții ar putea beneficia pe termen lung de o calitate a vieții crescută permanent și de remisiunea comorbidităților asociate obezității. Scopul acestei lucrări a fost de a colecta date comparative pentru ambele proceduri de la un grup de pacienți cu un singur centru în ceea ce privește complicațiile operatorii, succesul terapeutic pe termen lung, comorbiditățile și calitatea vieții pe o perioadă de trei ani postoperator. Rămâne de văzut dacă BLSG se poate stabili ca noul standard în chirurgia bariatrică bariatrică în populații mai mari de pacienți și perioade de examinare. 22
INTRODUCERE 1.6 Întrebarea v A fost posibil să se obțină o slăbire mai bună după trei ani cu un BLSG comparativ cu LSG? v Au existat diferențe semnificative între proceduri în ceea ce privește complicațiile intra și postoperatorii, durata intervenției chirurgicale și durata șederii în spital? v BLSG a reușit să evite intervențiile bariatrice ulterioare în cazul unei pierderi de greutate nesatisfăcătoare? v Oricare dintre proceduri prezintă beneficii în ceea ce privește comorbiditățile induse de obezitate, cum ar fi hipertensiunea arterială și diabetul zaharat? v Au fost observate diferențe în ceea ce privește calitatea vieții între grupurile de pacienți? 23
MATERIAL ȘI METODE Pierderea excesivă a IMC a fost determinată la fiecare moment în timp. Valoarea de referință pentru IMC normal a fost stabilită la 25 kg/m 2. IMC = greutatea corporală (kg) dimensiunea corpului (m 2) EW = greutatea corporală - IBW EWL (%) = actul de greutate pre-op. Greutate EW X 100 pre-op BMI act. IMC EBL (%) = X 100 pre-op IMC 25 2.3.4 Scorul BAROS Scorul BAROS a fost dezvoltat pentru a putea compara rezultatul operațiilor bariatrice. Parametrii necesari pentru calcularea scorului sunt pierderea în greutate, modificările comorbidităților asociate obezității și calitatea vieții 81. Aceasta din urmă a fost cuantificată folosind Chestionarul Moorehead-Ardelt privind calitatea vieții (vezi Figura 10). Pacienții au fost întrebați în legătură cu acest lucru în timpul conversației telefonice. 27
MATERIAL ȘI METODE 81 Figura 10 - Chestionarul Moorehead-Ardelt privind calitatea vieții: Schimbarea subiectivă postoperatorie a calității vieții a fost înregistrată cu acest chestionar. 28
MATERIAL ȘI METODE Scorul BAROS a fost apoi calculat utilizând Figura 11: Figura 11 - Șablon pentru calcularea scorului BAROS 81: Pierderea în greutate sub formă de Pierdere în Greutate în Exces (EWL), îmbunătățirea bolilor concomitente și rezultatul Chestionare privind calitatea vieții Moorehead-Ardelt. Dacă scorul este de 3 sau mai mult, operațiunea este considerată reușită. 2.4 Metode statistice Interfața computerului graphpad QuickCalcs (http://graphpad.com/quickcalcs/) și software-ul GraphPad Prism 7.0 au fost utilizate pentru analiza statistică. Au fost utilizate următoarele metode statistice: - Testul Shapiro-Wilk pentru distribuția normală a variabilelor ordinale sau continue 29
MATERIAL ȘI METODE - Pentru comparația de grup, testul t neconectat (λ) pentru variabilele continue și distribuite în mod normal și testul exact al lui Fisher (t) pentru variabilele nominale/binare - Testul U al lui Mann-Whitney (p) pentru compararea în grup a variabilelor continue distribuite în mod normal - Chi -Test pătrat (c 2) pentru tabele de contingență cu mai mult de 2 rezultate dintr-o probabilitate de eroare de p