Riscuri de obezitate în timpul sarcinii

Riscurile asociate cu obezitatea în timpul sarcinii

Stubert, Johannes; Reister, Frank; Hartmann, Steffi; Janni, Wolfgang

Fundal: Aproximativ o treime din toate femeile aflate la vârsta fertilă sunt supraponderale sau obeze. Sarcina la aceste femei este asociată cu riscuri crescute pentru mamă și copil.

Metodă: O cercetare selectivă a literaturii a fost efectuată în PubMed cu o atenție specială a studiilor actuale de cohortă legate de populație, a analizelor sistematice și a meta-analizelor, precum și a studiilor controlate.

Rezultate: Obezitatea în timpul sarcinii este asociată cu rezultate clinice nefavorabile la mamă și sugar. Modificările riscului sunt adesea liniar dependente de indicele de masă corporală (IMC). Probabilitatea de concepție scade liniar de la un IMC de 29 kg/m 2 cu 4% la 1 kg/m 2 creștere (raport de pericol: 0,96; interval de încredere 95%: [0,91; 0,99 ]). Dacă IMC pre-gravid crește cu 10%, riscul relativ de diabet gestațional sau pre-eclampsie crește cu aproximativ 10%. O creștere a IMC de 5 kg/m2 crește riscul relativ de deces fetal intrauterin la 1,24 [1,18; 1.30]. Se estimează că 11% din totalul deceselor neonatale pot fi urmărite înapoi la consecințele supraponderalității materne și ale obezității. Cu toate acestea, în majoritatea studiilor controlate randomizate, intervențiile de dietă și stil de viață nu au reușit să reducă riscul de diabet gestațional și macrosomie fetală într-o măsură relevantă clinic.

S. concluzie: Riscurile asociate obezității în timpul sarcinii pot fi influențate doar într-o măsură limitată de intervenții. Cu atât mai important sunt măsurile preventive cu scopul de a normaliza greutatea corporală înainte de debutul sarcinii.

Incidența obezității (indicele de masă corporală [IMC] ≥ 30 kg/m 2) a crescut la femeile tinere din Germania în ultimii douăzeci de ani. Potrivit unui sondaj din 2013, acest lucru afectează 9,6% (n = 7.116; 95% interval de încredere: [7.2; 12.7]) din toate femeile cu vârsta cuprinsă între 18 și 29 de ani (1). În grupul de vârstă de la 30 la 39 de ani, proporția crește la 17,9% [14,0; 22.7] (1). Obezitatea de gradul III (IMC ≥ 40 kg/m 2) afectează 0,9% [0,3; 2.7] de la 18 la 29 de ani și 2,3% [1,1; 4,6%] din femeile între 30 și 39 de ani (1). În rezumat, aproximativ o treime din toate femeile în vârstă de reproducere sunt supraponderale (IMC ≥ 25 până la 2, frecvență între 30 și 38%) sau obeze (1). Riscurile de morbiditate pentru mamă și copil asociate sarcinii sunt descrise în articolul următor.

A fost efectuată o căutare literară selectivă în PubMed. Majoritatea publicațiilor în limba engleză au fost luate în considerare și au fost utilizate următoarele cuvinte cheie: „obezitate”, „sarcină”, „fertilitate feminină”, „avort spontan”, „naștere încă”, „mortalitate”, „morbiditate”, „creștere în greutate”. Au fost înregistrate 4.002 de accesări în ultimii zece ani până în decembrie 2017 inclusiv.

Studiile de cohortă bazate pe populație, studii controlate randomizate, analize sistematice și metaanalize au fost incluse în evaluare. Dacă este relevant, au fost incluse lucrări mai vechi identificate prin referințe din bibliografii sau căutări de cuvinte cheie direcționate.

Obezitatea și dorința de a avea copii

Hiperinsulinemia legată de obezitate și hiperandrogenemia consecutivă cresc riscul ciclurilor anovulatorii (2). Obezitatea durează mai mult pentru a rămâne gravidă decât greutatea normală (3, e1 - e3). Șansa de concepție în decurs de un an este deja redusă de la un IMC de 26 kg/m 2 (89,4% cu un IMC de 20-25 kg/m 2 față de 82,7% cu un IMC> 25 kg/m 2; n = 10 903) (4). Femeile cu comorbidități au fost excluse din analiză. Efectul a rămas semnificativ chiar și după ajustare pentru posibili factori de confuzie, cum ar fi vârsta, paritatea, precum și regularitatea și durata ciclului (raportul cotei [OR]: 0,77 [0,70; 0,84]). Prin urmare, scăderea fertilității cu creșterea IMC nu se datorează numai tulburărilor ciclului (4, 5).

Într-un studiu pe femei care doreau să aibă copii și care ovulau în mod regulat (după excluderea patologiilor tubare și androgenice, n = 3.029), sarcina spontană, non-avortă, a avut loc în decurs de un an la 17% dintre participanți (5). Probabilitatea de concepție a scăzut liniar de la un IMC de 29 kg/m 2 cu 4% la 1 kg/m 2 de creștere și a rămas semnificativă chiar și după ajustarea pentru posibili factori de confuzie (vârstă, durata dorinței pentru copii, sarcină, abuz de nicotină, motilitatea spermei) ( Raport de pericol [HR]: 0,96 [0,91; 0,99]) (5).

Obezitatea are, de asemenea, un efect advers asupra ratei clinice a sarcinii și a ratei de implantare după transferul embrionului în fertilizarea in vitro autologă (FIV) (6, e4). Un studiu de registru SUA care a evaluat 239.127 de cicluri de FIV a arătat că fiecare sarcină și ratele de implantare scad fiecare cu 1% atunci când IMC crește cu 5 kg/m 2 (6).

Riscuri materne în cursul sarcinii

În funcție de gravitate, obezitatea crește riscul bolilor asociate sarcinii (Tabelul 1) (7-12). O diferență de 10% în IMC pre-gravid este, de asemenea, asociată cu o modificare de cel puțin 10% a riscului relativ de preclampsie sau diabet gestațional (10). De regulă, creșterea riscului asociată cu obezitatea pentru bolile care nu se datorează în primul rând sarcinii este mai puțin pronunțată (7-9, 12). Pe termen lung (≥ 10 ani), un IMC prevalent> 25 kg/m 2 este asociat cu un risc crescut de manifestare a diabetului zaharat și a bolilor cardiace. O creștere în greutate intragravică de peste 15 kg crește riscul de obezitate (13).

Riscuri fetale și neonatale

Într-o analiză combinată a șase studii la femei obeze (n = 3 800) comparativ cu femeile cu greutate normală (n = 17 146), rata avortului după concepția spontană a crescut (13,6% față de 10,7%, SAU: 1,31 [1, 18; 1.46]) (14). Avorturile spontane recurente au fost, de asemenea, mai frecvente la pacienții obezi (0,4% față de 0,1%, SAU: 3,51 [1,03; 12,01]). O analiză cromozomială a arătat că avorturile spontană euploidă au apărut mai frecvent la obezitate decât la greutatea normală (58% [18/31] versus 37% [32/86], risc relativ [RR]: 1,63 [1,08; 2,47], p = 0,02) (15). Vârsta maternă și bolile endocrine, autoimune și inflamatorii au fost excluse ca factori declanșatori (15).

Frecvența malformațiilor fetale se corelează clar cu severitatea obezității (Tabelul 2), cu riscul crescând indiferent de diabetul gestațional (16). O meta-analiză care a inclus 18 studii indică, de asemenea, următoarele creșteri ale riscului asociate obezității pentru malformații specifice:

În plus față de riscul crescut de asfixie, care se reflectă și în creșterea ratei de paralizie cerebrală infantilă, factorii cauzali includ anomalii congenitale și sindromul morții subite ale sugarului (19, e13, e14).

Rata crescută a natalității premature la pacienții obezi - atât spontan, cât și medical indicată ca urmare a bolilor asociate sarcinii - contribuie la rezultatul neonatal nefavorabil (21, 22, e15). Riscul nașterilor premature indicate medical crește în principal din cauza creșterii complicațiilor hipertensive și a sarcinii diabetice (22). Riscul crește, de asemenea, cu creșterea în greutate intragravică, care este peste recomandările Institutului de Medicină de 5-9 kg de la un IMC ≥ 30 kg/m 2 (meta-analiză cu n = 3.892, ajustat OR: 1,54 [1,09; 2.16]) (23, 24). Același lucru se aplică creșterii în greutate între două sarcini. În consecință, riscul nașterii premature spontane (32-36 săptămâni de sarcină) crește cu 18% ajustat dacă IMC crește cu ≥ 4 kg/m 2 începând cu greutatea normală [5; 33%], p = 0,007, n = 305 953) (e16).

Macrosomia fetală și consecințele metabolice postnatale

Riscul distociei umărului nu este crescut sau doar ușor crescut doar de obezitate (8, 9). Cel mai mare studiu în acest sens a arătat o relație semnificativă între IMC și distocia umărului (frecvența în populația totală: 0,9%, SAU: 2,0 [1,73; 2,37] cu IMC ≥ 35 kg/m 2) (9) . Cu toate acestea, după ajustare, această relație nu a mai fost semnificativă (OR ajustat: 1,2 [0,98; 1,37]). Covariabilele utilizate, greutatea la naștere, diabetul gestațional și vârsta gestațională, nu au fost, de asemenea, individual asociate în mod semnificativ, astfel încât creșterea observată neadaptată a riscului trebuie evaluată ca urmare a interacțiunii acestor factori de risc.

Opțiuni de intervenție în obezitate

Tabelul e oferă o prezentare generală a studiilor controlate randomizate curente, iar Tabelul 5 oferă o prezentare generală a meta-analizelor în obezitate cu scopul de a îmbunătăți rezultatul sarcinii. Intervențiile privind stilul de viață includ măsuri dietetice, precum și activitate fizică. La femeile care doresc să aibă copii, aceste măsuri pot crește rata ovulației și concepțiile spontane (29, 30, e35, e36). Cu toate acestea, reducerea greutății nu a arătat niciun beneficiu dacă reproducerea asistată a fost planificată oricum (30).

În cel mai bun caz, o reducere a greutății corporale de 10-15% poate fi de așteptat într-un an prin intervenția stilului de viață. Scăderi de 30-40% în primul an sunt adesea realizate după intervenția chirurgicală bariatrică (e37). În cel mai mare studiu caz-control disponibil pe acest subiect, incidența diabetului gestațional și a macrosomiei fetale a fost semnificativ redusă la femeile operate, dar riscul de hipotrofie la copil a crescut (15,6% [92/590] față de 7,6% [178]/2 336], ajustat OR: 2,2 [1,64; 2,95], p asociat cu 32 de săptămâni de sarcină (7,3% [139/1 917] versus 5,7% [369/6 496], ajustat OR: 1,30 [1,05; 1,60], p = 0,01) (e37, e39) Grupul de control a fost asociat conform criteriilor IMC preoperator, vârstă și paritate în ceea ce privește comorbiditățile precum diabetul zaharat și bolile cardiovasculare Boli au existat omogenitate de grup. Care este cauza creșterii observate a riscului rămâne neclară, deși sunt posibile deficiențe nutriționale datorate malasimilării și modificări metabolice-endocrine datorate modificărilor tiparului de distribuție a grăsimilor (e37, e40, e41).

Scăderea în greutate în timpul sarcinii este asociată cu un risc crescut de hipotrofie neonatală (e42, e43). În ciuda datelor incoerente (e44), pierderea în greutate în timpul sarcinii nu este, prin urmare, în general recomandată (e34, e43). Pe de altă parte, pierderea în greutate între două sarcini a avut un efect pozitiv asupra evoluției neonatale (e45). Cu toate acestea, disponibilitatea de a schimba în mod activ greutatea după naștere este în general redusă (e46).

Terapia medicamentoasă a femeilor obeze cu metformină în timpul sarcinii a fost investigată în două studii controlate randomizate și, deși a redus creșterea în greutate intragravide, nu s-a dovedit a fi benefică pentru reducerea riscului de diabet gestațional sau macrosomii neonatale (31, 32).

Creșterea în greutate intragravică ar putea fi, de asemenea, redusă prin intervenții asupra stilului de viață, dar nu a fost observată o scădere a morbidității materne sau fetale în studiile efectuate cu privire la aceasta, sau cel puțin nu într-o măsură relevantă clinic (33-39, e47 - e51). Cu toate acestea, activitatea fizică intensă și supravegheată începută la începutul sarcinii (primul trimestru) pare să reducă nivelul glicemiei materne și rata diabetului gestațional într-o măsură relevantă clinic (40).

Creșterea morbidității legată de obezitate pentru mamă și copil în timpul sarcinii este bine documentată. Obezitatea este un factor de risc, indiferent de comorbidități precum diabetul zaharat. Același lucru este valabil și pentru creșterea excesivă în greutate intragravică. Devine evident că placenta are o funcție de reglare importantă în dezvoltarea creșterii fetale. Strategiile de tratament par a fi promițătoare în următoarele condiții:

aderență ridicată și controlabilitate a intervenției prin supravegherea măsurilor de instruire
Începerea intervenției înainte sau în timpul dezvoltării placentei pentru a evita efectele metabolice negative ireversibile.

În principiu, o normalizare a greutății pre-gravide este avantajoasă. În orice caz, o reducere pe termen lung a morbidității pentru mamă și copil ar trebui realizată numai printr-o schimbare a dietei și a stilului de viață care depășește sarcina.

Conflict de interese
Autorii declară că nu au niciun conflict de interese.

Date manuscrise
trimis: 20 iunie 2017, versiune revizuită acceptată: 5 februarie 2018

Adresa autorului
PD Dr. med. habil. Johannes Stubert
Clinica și policlinica universitară pentru femei de la Klinikum Südstadt Rostock
Suedring 81, 18059 Rostock, Germania
[email protected]

Cum să citez
Stubert J, Reister F, Hartmann S, Janni W: Riscurile asociate cu obezitatea în timpul sarcinii. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 276-83. DOI: 10.3238/arztebl.2018.0276