Sarcina și alăptarea - tratamentul plângerilor frecvente • medic generalist online

Sarcina și alăptarea reprezintă o provocare specială pentru îngrijirea pacientului în practica medicală generală. În terapia medicamentoasă, trebuie avute în vedere cu atenție pericolele pentru făt și sugari în timpul alăptării și modificări ale farmacocineticii la femeile gravide. În această lucrare, accentul trebuie pus pe eficacitatea și toxicitatea farmacoterapiei pentru greață și vărsături, precum și pentru durerea acută și cronică.

Utilizarea medicamentelor în timpul sarcinii este larg răspândită. Cu toate acestea, informațiile privind siguranța majorității medicamentelor la femeile însărcinate sau la sugarii lor sunt limitate. Deoarece există puține date din studiile clinice randomizate pentru a sprijini deciziile luate de autoritățile de reglementare, medici și pacienți, trebuie adesea să se bazeze pe studii observaționale bine concepute pentru a obține dovezi valabile ale beneficiilor și riscurilor medicamentelor în timpul sarcinii [46].

Greață și vărsături

Greața și vărsăturile în timpul sarcinii (NVP) sunt printre cele mai frecvente efecte secundare neplăcute la femeile însărcinate și afectează în jur de 70 până la 80% din toate femeile însărcinate [34]. Simptomele apar predominant în primul trimestru, deși până la 10% dintre femei persistă pe tot parcursul sarcinii și pot afecta semnificativ calitatea vieții [20]. NVP persistă la 98% dintre femeile afectate pe tot parcursul zilei [20], astfel încât termenul popular de boală de dimineață nu reflectă corect această afecțiune.

Multe femei doresc ameliorarea simptomelor pentru a-și îndeplini rolurile în NVP acasă și la locul de muncă. În general, morbiditatea este semnificativ crescută la femeile însărcinate cu NVP, deși tinde să fie subestimată [2]. În comparație cu femeile însărcinate fără simptome, femeile cu NVP sunt semnificativ mai susceptibile de a dezvolta hipertensiune arterială și preeclampsie [9]. În plus, simptomele NVP duc la un sentiment de depresie la 10-35% dintre pacienți și pot avea un efect negativ asupra comportamentului la locul de muncă, a adecvării zilnice, a părinților și a relațiilor de familie [2]. În plus, NVP are un impact economic semnificativ asupra pacienților, îngrijitorilor și societății noastre [35].

Hyperemesis gravidarum

Patogenia NVP și HG

Patogeneza NVP și HG este probabil să fie multifactorială și include diverși factori genetici, endocrini și gastro-intestinali [7].

Proteinele serice ale genelor GDF15 (factor de creștere/diferențiere 15) și IGFBP17 (proteinele de legare ale factorului de creștere asemănător insulinei 17) sunt asociate cu severitatea HG [12]. GDF15 și IGFBP17 nu numai că sunt asociate genetic cu HG, dar nivelurile lor serice au fost neobișnuit de ridicate la pacienții internați cu HG.

Predispozitie genetica

Un studiu recent efectuat pe 1.723 de femei cu gemeni monozigoți sau dizigotici și perechi de surori gemene a arătat că NVP este foarte ereditar [11, 10]. În plus, istoricul familial al HG este un factor de risc, întrucât aproximativ 28% dintre femei au raportat antecedente de HG la mamele lor și 19% au raportat simptome ale HG la surorile lor [48]. În plus, femeile care au dezvoltat HG în prima lor sarcină prezintă un risc semnificativ de recurență comparativ cu femeile care nu au dezvoltat boala în prima lor sarcină.

Incidența NVP pare, de asemenea, să varieze în funcție de etnie, variind de la 3 la 20 la 1.000 de sarcini [26]. NVP este mai frecvent diagnosticat la femeile din India, Pakistan, Asia și Noua Zeelandă decât în populațiile europene, americani nativi și eschimoși [43].

Nivelurile hormonale se schimbă dramatic în timpul sarcinii, în special în primul trimestru. Mai multe studii sugerează că hormonii de reproducere (hCG, estrogen și progesteron) sunt direct și indirect responsabili de simptomele NVP [14, 24].

Hormonul cel mai frecvent implicat în patologia NVP și HG este gonadotropina corionică umană (hCG). Acest lucru se datorează în mare parte relației temporale dintre vârful NVP și vârful producției de hCG în săptămânile 9-12 din sarcină. În plus, greața și vărsăturile sunt adesea mai grave la femeile gravide asociate cu niveluri crescute de hCG, cum ar fi sarcinile molare, sarcinile multiple, sindromul Down și sarcinile fetale feminine [30, 26]. O revizuire sistematică recentă a relației, totuși, descrie o asociere inconsistentă a hCG cu HG [31].

Estrogenul și progesteronul, care cresc dramatic în timpul sarcinii, sunt, de asemenea, implicați în patogeneza NVP și HG. Femeile care suferă de greață în timp ce iau contraceptive orale sunt, în mod corespunzător, mai susceptibile de a suferi de NVP și HG [21].

Progesteronul și estrogenul pot crește timpul de tranzit gastro-intestinal la femeile care nu sunt însărcinate și pot reduce golirea gastrică, ceea ce poate duce la creșterea greaței și a vărsăturilor [45].

Helicobacter pylori (H. pylori) este detectat mai frecvent în stomacul femeilor cu HG decât la femeile fără HG [26, 38, 31]. În plus, a fost demonstrată o relație pozitivă între simptomele HG și seropozitivitatea H. pylori. Un studiu cu confirmare histologică a infecției cu Hp prin biopsie a mucoasei a arătat că 95% dintre pacienții cu HG sunt H. pylori pozitivi, comparativ cu 50% din cazurile de H. pylori din grupul de control [4].

Terapia HG

Tratarea NVP și HG este o provocare. În prezent, nu există terapii bazate pe dovezi. Tratamentul se concentrează pe îmbunătățirea simptomelor, reducând în același timp riscul pentru mamă și făt [18]. Modalitățile de tratament depind de severitatea simptomelor și variază de la modificări dietetice, rehidratare intravenoasă (inclusiv electroliți, vitamine și tiamină) până la tratament farmacologic și spitalizare [13, 28, 49].

Recomandările dietetice includ:

Consumați cantități mici de mai multe ori pe zi în loc de mese mari [6].
Mesele trebuie să fie ușoare și sărace în grăsimi.
Mesele bogate în proteine și sărace în carbohidrați, precum și consumul de mai multe lichide decât solide, pot îmbunătăți aritmiile gastrice asociate cu NVP.
De asemenea, se recomandă să beți cantități mici de lichide între mese, inclusiv băuturi care conțin electroliți [6].

Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie (ACOG, 2004) recomandă ghimbirul ca intervenție non-farmacologică pentru tratamentul NVP [44]. Ghimbirul poate fi eficient pentru greață și hipomotilitate gastrică, deoarece conține gingeroli și shogaoli, care inhibă receptorii colinergici M3 și receptorii serotoninergici 5-HT3 și acționează ca antagoniști ai dopaminei și serotoninei pe tractul gastro-intestinal și, în consecință, cresc motilitatea gastrică. . Nici o creștere a malformațiilor grave în primul trimestru nu a fost observată până acum cu ghimbir.

Pirofosfatul de tiamină, forma activă biologic a vitaminei B1, este o coenzimă esențială în multe acțiuni biochimice ale creierului. Necesarul zilnic pentru femei este de aproximativ 1,1 mg și crește la 1,5 mg/zi, în special în timpul sarcinii. Înlocuirea timpurie a tiaminei reduce morbiditatea maternă, în special encefalopatia Wernicke [5].

Abordări farmacologice

Tabelul 1 rezumă terapia medicamentoasă a NVP în conformitate cu recomandările profesiei medicale germane. Categoriile FDA de la A la C reflectă baza dovezilor.

Antihistaminicele sunt utilizate cu succes la începutul sarcinii pentru a trata NVP. Antagoniștii receptorilor H1 de primă generație difenhidramină, dimenhidrinat, meclozină și doxilamină influențează indirect sistemul vestibular și reduc stimularea centrului de vărsături [3, 41]. Numeroase studii nu au arătat până acum nicio asociere între expunerea prenatală la antihistaminice și defectele congenitale [17].

Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie (ACOG, 2004) recomandă în prezent utilizarea doxilaminei și piridoxinei individual sau în combinație pentru tratamentul inițial al NVP (vezi Tabelul 1). Studiile randomizate, controlate cu placebo, au arătat eficacitatea vitaminei B6 în tratamentul NVP [50].

Antiemetice, cum ar fi antagoniștii dopaminei centrali și periferici, clorpromazina și maleatul de proclorperazină, reduc simptomele NVP și HG. Acestea sunt antiemetice FDA de categoria C, a căror utilizare în primul trimestru de sarcină este asociată cu un risc ușor crescut de malformații congenitale [26]. Prometazina, un alt membru al familiei fenotiazinelor, este adesea utilizată în terapia NVP în multe țări, în ciuda acestei clasificări [50]. Nu s-a stabilit nicio asociere între efectele prometazinei și efectele teratogene, deși există efecte secundare anticolinergice, cum ar fi uscarea gurii, somnolență și sedare [50]. Prin urmare, Prometazina este privită ca un tratament de linia a doua pentru NVP, în special ca înlocuitor al doxilaminei [50].

Metoclopramida este un antagonist al receptorilor dopaminei și serotoninei care crește pasajul gastric și ameliorează aritmiile gastrice stimulând contracțiile antrale și antrale [26]. Metoclopramida în timpul sarcinii nu duce la creșterea malformațiilor congenitale, greutate redusă la naștere, naștere prematură sau deces perinatal. În ciuda eficacității sale, utilizarea sa este limitată din cauza efectelor secundare (somnolență, amețeli, distonie, diskinezie) [26]. Metoclopramida este privită ca o a treia linie de terapie pentru NVP [50].

Arsuri la stomac și reflux

Arsurile la stomac și refluxul acid în timpul sarcinii trebuie tratate deoarece simptomele bolii de reflux gastroesofagian au fost asociate cu o severitate crescută a NVP. În plus, tratamentul cu reflux duce la o îmbunătățire a calității vieții. Antiacidele non-teratogene sunt recomandate ca primă opțiune și pot fi utilizate pentru a trata femeile cu NVP [25]. Antagoniștii receptorilor de histamină-2, cum ar fi famotidina, sunt opțiuni de tratament suplimentare atunci când antiacidele sunt sau devin ineficiente.

Blocanții H2 sunt, în general, considerați siguri pentru tratarea refluxului acid și/sau a arsurilor la stomac în NVP. Inhibitorii pompei de protoni în timpul sarcinii sunt cel mai probabil siguri, deși omeprazolul poate crește riscul de malformații congenitale la începutul sarcinii. IPP-urile au fost studiate în principal prospectiv la aproximativ 6.000 de sarcini. În niciunul dintre studii nu s-a observat un risc crescut de malformații [http://embryotox.de].

Pe de altă parte, utilizarea în doze mari și prelungită a antiacidelor care conțin trisilicat de magneziu nu este recomandată în timpul sarcinii, deoarece este asociată cu nefrolitiaza, hipotensiunea și dispneea la făt. Antiacidele care conțin bicarbonat pot provoca aciditate metabolică la mamă și făt, precum și supraîncărcare de lichide și nu sunt recomandate.

Corticosteroizii par să aibă un efect antiemetic asupra zonei declanșatoare a chemoreceptorilor din trunchiul creierului și au fost utilizați pentru tratarea cazurilor de HG refractare. În prezent, nu există instrucțiuni stabilite pentru utilizarea corticosteroizilor pentru NVP sau HG și utilizarea acestuia rămâne controversată.

Tratamentul internat

Admiterea internată este adesea recomandată pacienților cu HG cu deshidratare severă sau cetonurie. Hidratarea rapidă va ameliora multe dintre simptomele HG. În plus, nutriția parenterală și înlocuirea/adăugarea de vitamine și minerale ajută la corectarea dezechilibrelor electrolitice [22]. Se recomandă înlocuirea volumului și a electroliților (cel puțin 3 l/zi), corectarea unui posibil dezechilibru electrolitic, administrarea de vitamine și administrarea parenterală a soluțiilor de carbohidrați și aminoacizi (aproximativ 8.400 până la 10.500 kJ/zi).

Durere la gravide

Durerea în spatele inferior/coloana lombară apare adesea în timpul sarcinii, deoarece sistemul musculo-scheletic este stresat de lordoză crescută și slăbiciune în țesuturile moi. Avertismentele urologice și neurologice trebuie identificate și abordate. Durerile lombare acute ar trebui evaluate mai atent dacă sunt asociate cu antecedente de traume, sângerări vaginale, dureri abdominale severe, pierderi de lichide, contracții uterine, modificări ale mișcării fetale sau simptome ale tractului urinar [39].

Tratamentul durerilor de spate la femeile însărcinate are ca scop ameliorarea stresului sistemului musculo-scheletic prin exerciții fizice și terapie fizică. Pot fi necesare terapii suplimentare, cum ar fi paracetamolul, acupunctura, spălătorii, băi calde sau steroizi epidurali [27].

Durerile de cap noi sau un nou tip de durere de cap în timpul sarcinii trebuie investigate în continuare pentru a distinge cauzele periculoase (de exemplu, meningita, hemoragia subarahnoidă) de bolile comune (de exemplu, sinuzita, tensiunea sau durerile de cap de migrenă) [40]. Preeclampsia trebuie exclusă în cazul cefaleei după săptămâna a 20-a de sarcină, prin monitorizarea strictă a tensiunii arteriale și verificarea urinei pentru proteine, în consultare cu un ginecolog.

Acetaminofenul este prima terapie cu risc scăzut pentru tensiune și migrenă. Alte medicamente, cum ar fi sumatriptanul, dexametazona (administrat pe scurt; evitați administrarea în primul trimestru) și ketorolac (numai în al doilea trimestru), trebuie utilizate cu precauție atunci când riscurile potențiale pentru pacient sunt severe sau cefaleea este refractară și dieta și hidratarea afectează negativ pacientul în ansamblu. Dacă apar brusc simptome neurologice focale și febră sau rigiditate a gâtului, se justifică o prelucrare ulterioară, inițial cu CT cerebrală și eventual o puncție lombară [36].

Procedura pentru durerea ușoară

Paracetamolul poate fi utilizat pe tot parcursul sarcinii.
Ibuprofenul trebuie administrat numai în trimestrele 1 și 2.
Atenție cu AINS în ultimul trimestru: închidere prematură a canalului arterios; Sensibilitatea canalului arterial crește odată cu vârsta gestațională
AINS nu mai trebuie luate din a 28-a săptămână de sarcină.

Procedura pentru dureri severe

Paracetamolul poate fi prescris în asociere cu codeină.
Dacă este indicat, se poate administra tramadol sau buprenorfină.
Pentru dureri severe și indicații stricte: morfină.
Terapia cu opioide/opiacee este posibilă până la naștere.
Peșteră: simptome de sevraj la nou-născut.

În tratamentul greaței și durerii de stomac/refluxului gastroesofagian în timpul sarcinii, modificările stilului de viață sunt cea mai sigură terapie de primă alegere, urmată de terapii stabilite cu risc scăzut (medicamentoase).
NVP este probabil cea mai frecventă afecțiune în timpul sarcinii; spectrul variază de la ușoară la forma patologică, HG. NVP reduce semnificativ calitatea vieții femeii însărcinate și are un impact major (și economic) asupra pacientului, îngrijitorului și societății.

Deși patogeneza rămâne neclară, se crede că NVP este multifactorial, asociat cu o componentă genetică și se caracterizează printr-un mecanism placentar mediat și prin producerea de hormoni de sarcină. În acest context, hCG, progesteronul și estrogenul par să joace un rol în inducerea dismotilității gastro-intestinale. Pe de altă parte, H. pylori poate fi un factor important în dezvoltarea HG, posibil prin exacerbarea modificărilor hormonale ale sistemului nervos și a motilității gastrice.

În prezent, terapia pentru NVP depinde de severitatea tulburării și se concentrează pe îmbunătățirea simptomelor, reducând în același timp riscurile pentru mamă și făt. Terapia include modificări ale dietei, rehidratare intravenoasă (inclusiv electroliți și vitamine precum tiamina), tratament farmacologic și spitalizare. Ghimbirul, piridoxina, antihistaminicele și metoclopramida sunt de o utilizare mai mare decât placebo pentru simptome moderate, cum ar fi greața și sinteza sarcinii. Ondansetronul a fost asociat cu ameliorarea unui număr de simptome ale NVG și HG. Corticosteroizii pot fi benefici în cazurile severe atunci când dovezile generale sunt slabe.

Fizioterapia și paracetamolul sunt terapia de bază pentru durerile de spate și durerile de cap în timpul sarcinii. Cu toate acestea, pot fi necesare terapii suplimentare sau combinații de acetaminofen cu băi calde, acupunctură, ajutoare sau steroizi epidurali. Femeile gravide cu dureri de cap emergente sau cu un tip nou trebuie examinate de un specialist pentru a distinge cauzele severe (de exemplu, meningita, hemoragia subarahnoidă) de cauzele inofensive inexistente frecvent (de exemplu, sinuzita, tensiunea sau durerile de cap de migrenă). Preeclampsia poate fi exclusă pentru durerile de cap după săptămâna a 20-a de sarcină.

Conflicte de interes: Autorul nu a declarat niciunul.

Pe portalul nostru CME www.kirchheim-forum-cme.de puteți edita această postare din 26 mai 2020 și, dacă aveți succes, punctele dvs. vor fi creditate imediat.

Publicat în: medicul generalist, 2020; 42 (9) pagina x-x