Scăzut; chsic; rzteblatt 0320 - lege
De la caz la caz: Din practica comisiei de arbitraj pentru probleme de răspundere medicală a Asociațiilor Medicale din Germania de Nord
Cazuistică
Întrucât documentația nu este foarte semnificativă, prezentarea pacientului și cea a medicului sunt citate în acest caz.
Reprezentarea pacientului
Un pacient în vârstă de 30 de ani s-a prezentat medicului generalist pentru prima dată la sfârșitul lunii octombrie. Observase sânge proaspăt în timpul mișcărilor intestinale și se plânsese multă vreme de schimbarea frecvenței scaunelor cu constipație și diaree.
Medicul de familie a efectuat o rectoscopie în poziția laterală stângă, care a fost extrem de dureroasă. El a spus că simptomele sunt în mod clar cauzate de hemoroizi și că pacientul ar trebui să mănânce alimente bogate în fibre. Medicul nu a scos sânge și nu a efectuat alte examinări fizice.
După consult, pacientul a continuat să prezinte simptome. A urmat sfatul medicului și a mâncat bogat în fibre. Dar acest lucru nu a dus la nicio îmbunătățire. În perioada până la sfârșitul lunii decembrie a existat o pierdere în greutate de douăsprezece kilograme - însoțită de dureri severe în zona coloanei vertebrale lombare.
Pacientul s-a prezentat apoi unui alt medic generalist. Aceasta a emis o sesizare către proctolog. A fost apoi găsit acolo un carcinom rectal stenozant cu metastaze. Tratamentul suplimentar a fost apoi efectuat ca internare.
Ilustrația medicului
Pacientul a venit la cabinetul său la sfârșitul lunii octombrie și s-a plâns de pierderea proaspătă a sângelui anal. Apoi a efectuat imediat o proctoscopie folosind anestezia locală a inelului anal. La pretenție s-ar fi găsit hemoroizi extensivi de gradul III și papile anale mai mici. Când a fost examinat până la o înălțime de 15 centimetri cu rectoscopul, nu au mai existat sângerări la nivelul mucoasei intestinale și nu au existat fisuri pe inelul anal.
El a spus că vor exista hemoroizi și că, dacă ar exista sângerări suplimentare, ar fi necesară o colonoscopie, așa cum o face de obicei pentru sângerările anale. De asemenea, el i-a spus pacientului că sângerarea anală trebuie verificată pentru colonoscopie.
La momentul primei examinări de la sfârșitul lunii octombrie, nu existau dovezi sau suspiciuni serioase de cancer de colon pentru el, deoarece acestea ar apărea de obicei numai după vârsta de 40 de ani. A fost „fatidic” și dramatic faptul că o astfel de descoperire masivă a fost găsită la o persoană atât de tânără.
Continuarea tratamentului de către clinica post-tratament
La jumătatea lunii ianuarie a anului următor, pacientul a fost internat la spital o săptămână în ultimele două luni din cauza pierderii de sânge peranal, schimbarea scaunelor și a unei pierderi nedorite în greutate de douăsprezece kilograme în ultimele două luni.
În primul rând, s-a confirmat diagnosticul unei tumori stenozante de patru pe patru centimetri, cu infiltrare înconjurătoare la joncțiunea rectosigmoidă și numeroase metastaze hepatice.
Acesta a fost urmat de tratamentul chirurgical cu crearea unei transversostomii cu două bare în abdomenul central stâng și a probelor prelevate din peritoneu și ficat. Chimioterapia a fost începută din punct de vedere paliativ. Pacientul a murit un an și jumătate mai târziu, ca urmare a tumorii.
Obiecții la măsurile medicale
Plângerea este că medicul de familie nu a aranjat ca pacientul să fie trimis la un proctolog sau să se facă o colonoscopie după examinarea rectală. Sângele din scaun este întotdeauna un semn de avertizare și nu trebuie eliminat cu doi hemoroizi la un pacient în vârstă de 30 de ani.
Opinia medicului
Opinia sa corespunde prezentării sale a faptelor medicale - așa cum sunt enumerate mai sus. La momentul examinării inițiale, nu existau dovezi sau suspiciuni serioase de cancer de colon pentru el, deoarece acest lucru a apărut de obicei numai după vârsta de 40 de ani. El nu a putut recunoaște nicio defecțiune sau întârziere în diagnosticarea comportamentului său, deoarece rectoscopia efectuată imediat nu a dezvăluit nicio dovadă de modificări tumorale, ci a făcut mai degrabă o hemoragie hemoroidală să pară probabilă.
De asemenea, el i-a spus pacientului că sângerarea anală trebuie clarificată printr-o colonoscopie. La momentul examinării unice la sfârșitul lunii octombrie, el nu era, desigur, nici conștient, nici recunoscut în mod clar descoperirile din ianuarie ale unei tumori care avea o adâncime de 13 până la 15 centimetri și creșterea în cerc.
Evaluarea problemei răspunderii
Examenul rectal al pacientului a fost efectuat pentru o perioadă lungă de timp de către medicul de familie la sfârșitul lunii octombrie, din cauza sângerărilor anale proaspete și a modificării frecvenței scaunelor cu constipație și diaree. Lipsa documentației trebuie criticată. Nu există informații:
- despre rezultatele inspecției externe: piele? Venele perianale? Proliferarea hemoroizilor?
- despre constatările palpabile anale
- cât de mare a fost efectuată rectoscopia
- dacă se putea vedea întregul rect
- Dacă rectoscopia a fost evacuată printr-un supozitor purgatoriu în pregătirea pentru o rectoscopie de succes
Un rectoscop normal are o lungime de 20 de centimetri și este destinat vizualizării întregului rect până la o înălțime de 15 centimetri. Rezultatele unei tumori care crește stenozând cu infiltrarea înconjurătoare în treimea superioară a rectului, care a fost obținută la aproape trei luni de la examinare, ar fi trebuit recunoscute prin rectoscopie standard la sfârșitul lunii octombrie.
Pe lângă această lipsă de constatări și lipsa documentației, comisia de arbitraj se plânge că, pe de o parte, medicul dorește să fi informat pacientul că sângerarea anală trebuie clarificată printr-o colonoscopie, dar pe de altă parte, nu a aranjat-o. Comitetul de arbitraj a ajuns la concluzia că, cu pregătirea corectă pentru o rectoscopie, tumora, care a fost găsită ulterior înălțimea de 13 centimetri, adică în treimea superioară a rectului, ar fi trebuit găsită la sfârșitul lunii octombrie.
Daune pentru sănătate
Chiar dacă se poate presupune că pacientul neobișnuit de tânăr are o creștere tumorală agresivă - de exemplu în contextul sindromului Lynch sau al cancerului colorectal ereditar fără polipoză (HNPCC) - se poate presupune că diagnosticul masiv se va încheia la mijlocul lunii ianuarie În octombrie ar fi trebuit să existe o tumoare mai mare.
Din punctul de vedere al comisiei de arbitraj, deficiențele de sănătate cauzate de erori sub formă de pierderi persistente de sânge în timpul mișcărilor intestinale, durere, precum și o creștere a slăbiciunii fizice și a pierderii în greutate ar trebui menționate între sfârșitul lunii octombrie și mijlocul lunii ianuarie a anului următor.
Concluzie
Acest caz este un exemplu de ceea ce este cunoscut sub numele de dovezi prima facie. Este un curs tipic al evenimentelor. Dacă se stabilește un anumit fapt - aici amploarea carcinomului la jumătatea lunii ianuarie, care, conform cunoștințelor medicale, a fost prezentă de obicei într-o dimensiune comparabilă încă din octombrie - se poate presupune, în cadrul primelor dovezi de apariție, că carcinomul a fost ignorat în mod incorect. Singurul mod în care medicul se poate apăra în acest caz este să demonstreze că există o posibilitate serioasă ca carcinomul să nu fi fost încă identificat. Acest lucru nu a fost, de asemenea, imposibil din cauza documentației inadecvate.
Autor:
Dr. med. Manfred Giensch
Chirurgie, chirurgie traumatică, proctologie
Membru medical al comisiei de arbitraj
RA Christine Wohlers
Avocat în comisia de arbitraj pentru probleme de răspundere medicală
Hans-Bцckler-Allee 3, 30173 Hanovra
Prof. Dr. med. Walter Schaffartzik
Președinte al Consiliului de arbitraj pentru probleme de răspundere medicală al asociațiilor medicale din Germania de Nord
Hans-Bцckler-Allee 3, 30173 Hanovra
Literatură despre comportamentul de creștere în cancerul de rect:
1) Bolin S, Nilsson E, Sjödahl R. Carcinomul colonului și rectului - Rata de creștere. Ann Surg 1983; 198 (2): 151-158
2) Brъ A, Albertos S și colab. Dinamica universală a creșterii tumorale. Biophys Journ 2003; 85: 2948-2961
3) Lynch HT, Lynch PM, Lanspa SJ, Snyder CL, Lynch JF, Boland CR: Revizuirea sindromului Lynch: istorie, genetică moleculară, screening, diagnostic diferențial și ramificații medicolegal. Clin Genet 2009; 76: 1-18. CrossRef MEDLINE PubMed Central