Scăzut; chsic; rzteblatt 042001 - dependență pr; ventiune
O. Adam, R. Arnold, W. Forth
Spre deosebire de culturile orientale, dar și de ideile de frumusețe ale secolelor trecute, precum și de reputația șefilor industriali grei și a directorilor de fabrică, excesul de greutate nu înseamnă niciun avantaj de prestigiu astăzi. Mai degrabă, persoana subțire, dinamică, energică și motivată reprezintă imaginea ideală pentru care merită să ne străduim în societatea noastră. În ciuda acestor valori, numărul persoanelor obeze a crescut cu 12% între 1984 și 1991, iar în anii următori s-a înregistrat o creștere aproximativ constantă. Aproximativ o treime din toți germanii sunt supraponderali, 19,5% au obezitate care necesită tratament (6). Fiecare al patrulea copil care intră la școală este supraponderal, 40% dintre copiii obezi și 80% dintre adolescenții obezi devin adulți grași. Alimentele cu conținut scăzut de grăsimi, agenții terapeutici eficienți și ineficienți pentru obezitate sunt în plină expansiune și au devenit o piață mare, a cărei rată de creștere este enormă, la fel ca cea a celor mai diverse diete. Pentru liposucție, bandaj gastric, pastile de slăbit și diete de slăbire, în fiecare an se cheltuiesc în jur de 20 de miliarde de DM fără succes remarcabil.
Oamenii supraponderali mor mult mai devreme decât cei cu greutate normală (13). Această mortalitate mai mare se datorează în primul rând consecințelor metabolice ale obezității. Cercetările din ultimii ani au identificat obezitatea intestinală în special ca o boală predispozantă la hipertensiune, diabet zaharat și hiperlipidemie (11). Pe lângă aceste consecințe metabolice, obezitatea are ca rezultat și probleme statice, cum ar fi artroza scheletului de susținere, varicele, o tendință de tromboză, insuficiență cardiacă, apnee în somn, hipoxie și restricții respiratorii. Costurile de tratament și urmărire rezultate sunt date pentru bolile dependente de nutriție la 100 miliarde DM pe an, pentru obezitate și diabet la 75 miliarde DM pe an și costurile legate de obezitate la 35 miliarde DM pe an. Cifrele prezentate arată clar că obezitatea nu este doar o indicație pentru produsele cosmetice pentru stilul de viață, ci că este asociată și cu o povară economică majoră. Dar ce importanță au ajutoarele pentru slăbit, alimentele cu conținut scăzut de grăsimi și supresorii apetitului în contextul terapiei obezității?
Ca orice intervenție terapeutică, aceste substanțe sunt, de asemenea, împovărate cu efecte nedorite. Ca și în cazul oricărei măsuri de terapie medicală, beneficiile tratamentului trebuie puse în balanță cu posibilele efecte secundare. Întrebarea importantă în acest context este ce formă de obezitate ar trebui tratată cu siguranță.
Definiția obesity
Indicele de masă corporală (IMC) sa stabilit ca definiție a obezității. Este coeficientul de greutate corporală (kg) și pătratul înălțimii corpului (m). Până la un IMC de 30 riscurile pentru sănătate sunt nesemnificative, peste un IMC de 30 kg/m2 riscurile pentru sănătate cresc semnificativ, există o greutate în exces care necesită tratament. Greutatea țintă utilizată anterior conform lui Broca este deosebit de nepotrivită pentru estimarea supraponderalității persoanelor mici și foarte înalte.
O măsură antropometrică importantă este raportul talie-șold, aici circumferința taliei (cm) este împărțită la circumferința șoldului și ar trebui să fie mai mică de 0,85 pentru femei și mai mică de 1 pentru bărbați. Această măsură simplă a obezității face cea mai bună distincție între distribuția grăsimilor android și ginoid, adesea denumită formă de măr sau pară. Sinonimele sunt distribuția grăsimilor abdominale-viscerale sau gluteal-femurale. Studiile tomografice computerizate au arătat că, cu distribuția grăsimilor android, o cantitate considerabilă de grăsime este depusă în abdomen, adică în oment și visceral și este asociată cu consecințele metabolice descrise ale supraponderabilității. Scăderea în greutate duce la o reducere a grăsimii intestinale și la o îmbunătățire a situației metabolice, în timp ce supraalimentarea, lipsa exercițiilor fizice și consumul de alcool cu predispoziția genetică corespunzătoare duc la obezitate android. Cea mai importantă consecință metabolică a acestui fapt este hiperinsulinismul, care contribuie la apariția diabetului zaharat, a hipertensiunii și a hiperlipidemiei, precum și la o creștere suplimentară a consumului de alimente și, astfel, provoacă sindromul metabolic.
Studiile asupra adipocitelor de la persoanele cu obezitate androidă sau ginoidă au arătat diferențe decisive în stimuli adrenergici, sensibilitate la insulină și stimuli lypolitici, care contribuie la efectele metabolice descrise. Acest model de reacție al celulelor adipoase este determinat genetic. În prezent cunoaștem mai mult de 20 de gene care sunt asociate cu apariția obezității (11). Gena care este singura responsabilă de obezitate nu a fost încă găsită. Vor fi necesare cercetări suplimentare pentru a identifica caracteristicile metabolice și genetice la pacienți și pentru a obține dieta adecvată individual de la aceștia. Cu siguranță va fi o dezvoltare importantă în viitor să identificăm genele decisive pentru a stabili farmacologia genelor pentru pacientul cu obezitate.
Terapia obezității
De un interes farmacologic deosebit sunt β3-adrenoreceptorii, care contribuie la creșterea tonusului muscular și la creșterea producției de căldură. Efectele ß3-adrenergice au avut Ekstasy®, care a fost dezvoltat de compania Merck în 1914 ca un inhibitor al poftei de mâncare, dar a fost scos din nou din piață din cauza proprietăților sale care induc hipertensiunea până când a devenit un drog de petrecere în anii 1980. Amfetamina, care a fost primul anorectic care a fost aprobat, a avut o carieră similară, dar a trebuit să fie retrasă din cauza efectului său de dependență. Substanțele succesive, cum ar fi Phentermine®, nu au avut oportunități de piață, în ciuda potențialului de dependență semnificativ mai scăzut.
Activitatea proteinelor de decuplare determină o redistribuire a utilizării nutrienților, deoarece acestea direcționează energia alimentară furnizată fie către depozitarea grăsimilor, fie către producția de căldură. Dacă energia alimentară furnizată este transformată în producție de căldură, mai puține grăsimi sunt stocate în consecință. Din punct de vedere farmacologic, aceste substanțe sunt de mare interes, dar efectul lor clinic la om nu a fost încă stabilit.
Înlocuitori de grăsime și înlocuitori de grăsime
În alimentația noastră, grăsimea nu este doar o sursă de energie, un purtător de acizi grași esențiali și vitamine liposolubile, dar are și proprietăți organoleptice considerabile. De fapt, mâncarea noastră este atât de bogată în grăsimi, în principal datorită proprietății grăsimii ca purtător de aromă. Industria alimentară a descoperit această piață pentru sine și a oferit produselor cu conținut scăzut de grăsimi gustul cremos și corpos, prin adăugarea de înlocuitori de grăsimi sau înlocuitori de grăsimi (3). Înlocuitorii de grăsimi sau înlocuitori de grăsimi se realizează pe bază de proteine, carbohidrați sau fibre (tabel).
Înlocuitorii de grăsime nu sunt permise în Germania. În America, Olestra®, un ester non-clivabil al acizilor grași cu dizaharidă, este pe piață. Aceste produse pot fi încălzite ca grăsimile și sunt potrivite pentru prăjire și prăjire. Înlocuitorii de grăsime leagă vitaminele liposolubile și, prin urmare, nu sunt adecvate pentru utilizarea pe scară largă în nutriție. Un aport mai mare de aceste grăsimi neabsorbabile duce la flatulență, diaree și incontinență fecală și scade nivelul vitaminelor liposolubile. Din aceste motive nu este de așteptat ca înlocuitorii de grăsime să intre pe piața din Germania.
Fără titlu
Compararea cost-beneficiu a unor măsuri pentru pierderea în greutate
Un inhibitor al asimilării alimentelor (Orlistat®) a fost utilizat clinic timp de aproximativ doi ani (12). Prețul pur al medicamentului pentru terapie este de peste 200 DM pe lună, cu o pierdere în greutate preconizată de 1-2 kg pe lună. Tratamentul cu Sibutramină (Reductil®), inhibitorul recaptării serotoninei disponibil pe piață, este oarecum mai ieftin. Cu o reducere comparabilă a greutății, prețul este de 137 DM pe lună. La simulatoarele de grăsime este de așteptat o scădere în greutate de 1 kg pe lună, cu îndrumare dietetică adecvată, cheltuielile suplimentare se ridică la 100 DM pe lună. Antrenamentul dietetic și activitatea fizică sporită prin evitarea ascensorului și urcarea scărilor au dus la o pierdere în greutate de 2 kg pe lună într-un studiu fără costuri suplimentare (2).
Pe scurt, se poate spune că terapia farmacologică a obezității nu este în prezent o alternativă la o schimbare a dietei și are succes doar atât timp cât este administrat medicamentul (1). Cu toate acestea, studii recente indică faptul că schimbarea necesară a dietei este mai ușor de realizat prin utilizarea medicamentelor sau că, dacă pierderea în greutate stagnează, pacientul poate fi motivat din nou și succesul suplimentar poate fi obținut prin utilizarea inhibitorilor de asimilare a alimentelor sau anorectice.
În principiu, intervenția farmacologică trebuie să ia întotdeauna în considerare riscul potențial pentru pacient și să-l cântărească în raport cu beneficiul scontat. Astfel, utilizarea produselor farmaceutice pare indicată doar la pacienții cu risc, de exemplu dintr-un IMC de 35 kg/m2 sau un IMC de 30 kg/m2 și prezența simultană a factorilor de risc precum hipertensiunea arterială, diabetul zaharat și hiperlipidemia (5).
În orice caz, terapia nutrițională, așa cum sugerează Societatea Germană pentru Adipozite, trebuie efectuată într-o echipă interdisciplinară (6). Măsura în care postul terapeutic sau alte modificări ale stilului de viață sunt măsuri eficiente în contextul intervenției multifactoriale depinde probabil de pregătirea și atitudinea terapeutului și a pacientului. Cu toate acestea, la cea de-a 15-a conferință anuală, Societatea Germană pentru Obezitate a elaborat recent linii directoare în acest sens, care conferă postului terapeutic o prioritate redusă, deoarece nu antrenează obiceiurile alimentare (1). Cu toate acestea, se poate afirma clar că tratamentul obezității este întotdeauna o terapie individuală în care este, de asemenea, important să se înregistreze subclasele de obezitate ale căror nevoi individuale trebuie luate în considerare. În plus față de caracteristicile genetice, tipul de obezitate, comportamentul alimentar și influențarea factorilor psihologici, lipsa exercițiilor fizice, comportamentul practicat și cunoștințele nutriționale joacă un rol în tipul de terapie selectat.
Retipărit cu permisiunea amabilă a autorului, editorului și editorului Hessischer Ärzteblatt
(Numerele dintre paranteze se referă la bibliografie)
Adresa autorului:
Prof. Dr. med. Olaf Adam
Dr. rer. nat. Rüdiger Arnold
Prof. Dr. med. Wolfgang Forth
Institutul de farmacologie Walther Straub
și toxicologia
Ludwig-Maximilians-Universitatea din München
Nussbaumstrasse 26
80336 München