SG Berlin, hotărârea din - S 72 KR 66710 - openJur
1. În aplicarea principiilor jurisprudenței Curții Sociale Federale privind conceptul de boală în temeiul legii asigurărilor de sănătate (cf. cel mai recent BSG, hotărârea din 28.09.2010, B 1 KR 5/10 R), un șorț gras poate avea în sine o valoare a bolii. Acest lucru este în special cazul în care șorțul gras a atins o asemenea măsură încât are un efect desfigurant.
2. Chiar și cu un indice de masă corporală mai mare de 40 kg/m² (aici 63,7 kg/m²), tratamentul chirurgical al obezității în detrimentul asigurării legale de sănătate poate fi considerat ca o ultimă soluție doar după epuizarea tuturor opțiunilor de tratament conservatoare.
tenor
Decizia inculpatului din 27 noiembrie 2009 sub forma avizului de obiecție din 18 martie 2010 este inversată în măsura în care inculpatul a refuzat să accepte costurile pentru rezecția șorțului de grăsime abdominală și reconstrucția peretelui abdominal în cazul herniei ombilicale pronunțate.
Inculpatul este condamnat la plata unei rezecții a fustei de grăsime abdominală și a reconstrucției peretelui abdominal în cazul unei hernii ombilicale pronunțate.
Mai mult, cererea este respinsă.
Pârâtul suportă două treimi din cheltuielile extrajudiciare ale reclamantului.
Delict
Cei implicați se ceartă cu privire la acordarea unei rezecții operative a șorțului de grăsime abdominală, reconstrucția peretelui abdominal și o operație bariatrică.
Reclamantul care s-a născut la… .1961 și are asigurare de sănătate pentru pârât suferă de obezitate per magna cu un indice de masă corporală (IMC) de aproximativ 63,7 kg/m2 (greutate corporală aproximativ 230 kg cu o înălțime de 190 cm) cu o afecțiune inflamatorie cronică șorț de grăsime abdominală modificat cu obstacol mecanic al flexiei articulației șoldului. În plus, există congestie limfatică masivă și înroșirea întregii piele abdominală, care are eczeme intertriginoase recurente și inflamații erizipeloide recurente. Alte diagnostice includ hipertensiunea arterială, peretele abdominal și herniile ombilicale, modificările scheletice degenerative, depresia recurentă și o tulburare alimentară hiperfagică suspectată.
După o examinare la Clinica Sch, Dr. M în noiembrie 2009 asumarea costurilor unei rezecții chirurgicale a șorțului de grăsime abdominală, a reconstrucției peretelui abdominal în cazul unei hernii ombilicale pronunțate și a unei operații bariatrice. Conform raportului atașat cererii, a existat inflamație repetată a pielii abdominale și distanța maximă de mers a fost de 5 până la 10 metri.
Pârâtul a organizat o evaluare de către serviciul medical a asigurării de sănătate (MDK). Dr. În raportul său pe baza dosarelor din 18 noiembrie 2009, D a ajuns la concluzia că ar trebui să se efectueze în primul rând măsuri de tratament conservatoare. Nu este clar în ce măsură s-au făcut deja astfel de încercări de terapie.
Reclamantul solicită (într-o interpretare corectă a cererii),
condamnarea inculpatului prin abrogarea deciziei din 27 noiembrie 2009 în versiunea avizului de obiecție din 18 martie 2010, la plata costurilor pentru rezecția chirurgicală a șorțului de grăsime abdominală, reconstrucția peretelui abdominal în cazul herniei ombilicale pronunțate și a unei operații bariatrice.
A cerut inculpatul,
respinge reclamația.
Pentru a clarifica faptele, instanța a primit rapoarte medicale de la medicul generalist, doamna R, de la doamna Dr. M, medic șef, secția chirurgie plastică la Clinica Sch ... și de Dr. B, medic principal la C ..., Clinica universitară pentru anestezie și medicină de terapie intensivă operativă. Mai mult, instanța a primit o expertiză de la prof. Dr. B, medic pentru chirurgie plastică și estetică, care a stabilit o indicație medicală pentru toate serviciile solicitate în raportul din 20 octombrie 2010. Pentru conținutul declarațiilor medicale obținute și a raportului de expertiză, se face trimitere la dosarul instanței.
Părțile implicate au fost de acord cu o decizie fără audiere orală.
Pentru detalii suplimentare despre starea de fapt și despre litigiu, se face trimitere la conținutul declarațiilor scrise schimbate între părți și la celălalt conținut al dosarelor instanței, precum și la dosarele administrative ale pârâtului referitoare la reclamant.
motive
În conformitate cu secțiunea 124 (2) din Legea privind instanța socială (SGG), camera a putut decide printr-o hotărâre fără audiere, deoarece părțile implicate și-au dat acordul anterior.
Acțiunea combinată admisibilă pentru evitare și performanță (§ 54 alineatele 1 și 4 SGG) este justificată în domeniul de aplicare stabilit. Decizia atacată din 27 noiembrie 2009 sub forma notificării de obiecție din 18 martie 2010 este ilegală în măsura în care pârâtul plătește reclamantului asumarea costurilor pentru o îndepărtare operativă a șorțului gras (a se vedea punctul 1) și un tratament operativ al herniei ombilicale (a se vedea punctul nr. 2) a eșuat. Pe de altă parte, inculpatul a refuzat pe bună dreptate să aprobe operația bariatrică solicitată. În acest sens, nu se poate determina în prezent că acest lucru este necesar din punct de vedere medical pentru a elimina o boală (vezi secțiunea 3).
Temeiul legal pentru rezecția chirurgicală a șorțului de grăsime revendicat în proces este Secțiunea 27, Paragraful 1, Clauza 1 din Cartea Codului social V. În conformitate cu aceasta, asigurații au dreptul la tratament medical dacă este necesar pentru a recunoaște o boală, pentru a o vindeca, pentru a preveni agravarea acesteia sau pentru a atenua simptomele bolii.
În cele din urmă, șorțul de grăsime în sine este, de asemenea, o boală în măsura în care este inflamator cronic și există o congestie limfatică masivă și înroșirea întregii piele abdominală, care are eczeme intertriginoase recurente și inflamații erizipeloide recurente.
Reclamantul mai are indicația pentru o rezecție operativă a șorțului gras, adică Tratamentul chirurgical complet internat este necesar și economic, luând în considerare alternativele de tratament (Secțiunea 12 Paragraful 1, Secțiunea 39 Paragraful 1 Sentința 2 SGB V).
Contrar părerii inculpatului, comisia presupune că nu există opțiuni de tratament conservatoare care să conducă la o reducere a cantității de grăsime într-un interval de timp justificabil ținând cont de riscul de exacerbare a infecției în orice moment. Camera deține declarațiile medicilor curanți și ale prof. Dr. B referitor la bolile de piele de pe șorțul de grăsime și riscul unei exacerbări a infecției cu sepsis pentru a fi ușor de înțeles și concludent. Nota nefondată a dlui N în declarația sa din 1 septembrie 2010 că nu au existat constatări dermatologice în ceea ce privește pielea abdominală și - deoarece era evident posibil să se obțină intervale fără infecții - nu s-ar putea obține din documente că măsurile dermatologice conservatoare nu ar fi suficiente pentru a controla infecția pielii abdominale., este puțin probabil să scuture evaluările medicilor curanți și ale expertului. În acest sens, lipsește și o prelegere specifică susținută de descoperiri medicale despre care măsuri conservatoare ar trebui să fie suficiente și în ce măsură.
Inculpatul nu a susținut că există alte alternative de tratament, cum ar fi terapia medicamentoasă și, de asemenea, nu este evident. Având în vedere efectele bolii reclamantului, în special luând în considerare condițiile sale actuale de viață și evoluția preconizată a bolii dacă operația nu este efectuată, riscul chirurgical ridicat existent nu împiedică pârâtul să își asume costurile. Prof. Dr. B în raportul său de înțeles și convingător. În consecință, îndepărtarea chirurgicală a șorțului de grăsime este necesară pentru tratamentul pacientului.
Același lucru se aplică reconstrucției mult căutate a peretelui abdominal în cazul herniilor ombilicale pronunțate. În această privință, prof. B a declarat că hernia ombilicală, care este o boală în ceea ce privește legea asigurărilor de sănătate, poate duce la blocarea intestinelor în hernie, care reprezintă o situație de urgență care pune viața în pericol. Dr. D din MDK a găsit o hernie ombilicală pronunțată în declarația sa din 18 noiembrie 2009. În măsura în care vede o indicație pentru intervenția chirurgicală numai după ce a avut loc scăderea în greutate, Camera ia în considerare această evaluare având în vedere declarațiile de înțeles făcute de prof. Dr. B pentru că nu convinge.
În măsura în care reclamantul dorește în cele din urmă o operație bariatrică, conform declarațiilor prof. Dr. B opțional sub forma unei ocoliri gastrice, a unui manșon gastric sau a unei diversiuni biliopancreatice, camera nu poate determina o necesitate medicală în acest moment. Este adevărat că reclamantul suferă de asemenea de o boală (a se vedea sub a) și un obiectiv de tratament permis poate fi atins și cu intervenția dorită (a se vedea sub b). Cu toate acestea, nu se poate determina în prezent că obiectivul tratamentului nu poate fi atins în alte moduri (a se vedea c).
Scopul chirurgiei bariatrice este de a reduce greutatea și, prin urmare, de a elimina obezitatea. Prin urmare, este îndreptat către scopul tratamentului de a vindeca o boală.
Cu toate acestea, cel puțin în acest moment, nu se poate determina că intervenția chirurgicală bariatrică este necesară pentru a atinge obiectivul tratamentului.
Nu este evident că stomacul reclamantului ca atare este bolnav. Nici prof. Dr. B Nici medicii curanți ai reclamantului nu au diagnosticat o disfuncție a stomacului. Dacă o operație interferează cu un organ funcțional intact și îl modifică ilegal, așa cum se întâmplă într-o operație bariatrică, tratamentul indirect necesită o justificare specială, prin care tipul și gravitatea bolii, urgența intervenției, riscurile și Beneficiile terapiei și orice costuri suplimentare pentru asigurarea de sănătate trebuie puse în balanță (cf. BSG, hotărârea din 19 februarie 2003, B 1 KR 1/02 R cu referințe suplimentare). Apoi, depinde dacă tratamentul chirurgical complet internat este necesar și economic, ținând cont de alternativele de tratament (dietoterapie, terapie cu exerciții fizice, terapie medicamentoasă, psihoterapie). Apoi trebuie examinat dacă, în funcție de starea actuală a discuției științifice din punct de vedere medical, sunt îndeplinite condițiile prealabile pentru o intervenție chirurgicală (cf. BSG, loc.
În cazul obezității extreme, tratamentul chirurgical în detrimentul asigurării legale de sănătate poate fi considerat doar ca o ultimă soluție pentru pacienții care îndeplinesc o serie de criterii (conform jurisprudenței uniforme cu referire la liniile directoare ale societăților specializate, a se vedea de exemplu BSG, hotărârea din 19.02 .2003, Az.: B 1 KR 1/02 R; BSG, hotărârea din 16.12.2008, Az.: B 1 KR 2/08 R; LSG Baden-Württemberg, hotărârea din 01.03.2011, L 11 KR 3560/09, LSG Berlin-Brandenburg, hotărârea din 12 noiembrie 2009, Az.: L 9 KR 11/08):
1. trebuie să existe un IMC de cel puțin 40 kg/m² sau un IMC de 35 kg/m² sau mai mult cu boli concomitente semnificative;
2. Intervenția chirurgicală trebuie să fie ultima soluție; în prealabil, toate opțiunile de tratament conservator trebuie epuizate (de exemplu, dietoterapie, terapie exercițială, terapie medicamentoasă, psihoterapie);
3. riscul chirurgical trebuie să fie tolerabil;
4. persoana asigurată trebuie să fie suficient de motivată;
5. nu trebuie să existe nicio boală psihiatrică manifestă;
6. Trebuie să existe posibilitatea asistenței medicale pe tot parcursul vieții.
Reclamantul nu îndeplinește aceste cerințe. În acest moment, nu este posibil să se determine dacă opțiunile de tratament conservatoare au fost epuizate.
Opțiunile de tratament conservatoare propuse de inculpat, și anume o terapie multimodală, sunt menținute atât de medicii curanți, doamna R, doamna Dr. M și Dr. B precum și prof. Dr. În prezent, B nu este fezabil, deoarece reclamantului îi lipsește mobilitatea necesară pentru aceasta. Conform evaluării acestor medici, totuși, mobilitatea reclamantului crește după îndepărtarea șorțului de grăsime. Prof. Dr. B explică în raportul său că doar această intervenție ar putea duce la o ușurare considerabilă pentru reclamant, astfel încât motivația de a pierde în greutate este pavată. În consecință, doamna R a declarat în raportul de constatare din 9 iulie 2010 că îndepărtarea șorțului de grăsime abdominală se afla în prim plan și că o decizie cu privire la operația bariatrică ar trebui luată ulterior.
În ceea ce privește prof. Dr. De asemenea, B determină necesitatea unei operații bariatrice în acest moment, afirmațiile sale nu sunt convingătoare. În primul rând, el subliniază că se știe din literatură că o încercare conservatoare de tratament cu un IMC mai mare de 40 nu va duce aproape sigur la succes. Această evaluare contrazice orientările relevante ale asociațiilor profesionale. Conform ghidului S 3, chirurgia bariatrică este indicată numai pentru pacienții cu un IMC mai mare de 40 fără contraindicații după ce terapia conservatoare a fost epuizată și după informații ample (secțiunea 3.2., P. 12). La pagina 14 din ghidul S3 se menționează:
Până în prezent, doar câteva studii au arătat o scădere durabilă și relevantă a supraponderabilității și a comorbidităților asociate obezității la pacienții cu gradul III de obezitate. Un nou studiu randomizat a comparat un tratament standard cu un program multimodal intensificat, incluzând o dietă lichidă de douăsprezece săptămâni cu 900 kcal. După doi ani, pierderea în greutate a fost mai mare de 5% la 31% dintre subiecții cu terapie intensificată, comparativ cu 9% în grupul standard. 7% dintre persoanele testate au obținut mai mult de 20% pierderea în greutate cu terapia intensificată comparativ cu 1% cu terapia standard [EL 1b] [Ryan și colab. 2010]. Programele conservatoare nestructurate nu sunt foarte promițătoare în cazul obezității severe ...
Decizia pentru o intervenție bariatrică se bazează pe raportul risc-beneficiu individual [EL 4] [IFSO 1997, Patterson și colab. 2003, NIH 1991, Sauerland și colab. 2005], deoarece riscurile pe termen scurt ale terapiei chirurgicale le depășesc în mod clar pe cele ale tratamentului conservator [EL 1c] [IFSO 1997, Fernandez și colab. 2004]. Prin urmare, în trecut, suportanții de costuri, în special, erau obligați să întreprindă încercări intensive de reducere a greutății, supravegheate medical, înainte de a decide asupra unei operațiuni. În cazul obezității severe, această abordare nu este justificată din punct de vedere clinic și științific - cel puțin pentru încercările nestructurate și care nu sunt proiectate permanent de reducere a greutății din cauza șanselor reduse de succes. "
În plus, conform ghidului menționat anterior privind prevenirea și tratamentul obezității la pacienții cu suspiciune de depresie, psihoză, dependență sau tulburări alimentare, trebuie consultat un psihiatru sau psihoterapeut (vezi 6.4.7, p. 17). În cazul de față, doamna R a indicat în raportul său din 9 iulie 2010 că reclamanta este cunoscută ca fiind deprimată. După cum reiese din raportul de relocare de către Dr. B și domnul A din august 2009 privind internarea reclamantului din 25.08. până la 26.08.2009 reclamantul este suspectat că are o tulburare alimentară hiperfagă. Acest lucru arată că terapia psihologică sau psihoterapeutică este necesară înainte de intervenția chirurgicală bariatrică.
În ceea ce privește prof. Dr. B presupune, de asemenea, că riscul chirurgical asociat cu îndepărtarea șorțului de grăsime ar fi mai mic dacă s-ar efectua mai întâi intervenția bariatrică, nici acest lucru nu poate justifica necesitatea unei intervenții bariatrice. Pe de o parte, această afirmație contrazice aprecierea Dr. M și Dr. B, care a declarat în raportul lor că îndepărtarea șorțului de grăsime abdominală ar reduce riscurile pentru sănătate ale unor operații ulterioare. Pe de altă parte, prof. Dr. B însuși subliniază că există un risc chirurgical ridicat chiar și cu o intervenție bariatrică efectuată în principal. Prin urmare, reclamantul este întotdeauna supus unui risc chirurgical ridicat în cazul unei intervenții chirurgicale.
În cele din urmă, cererea reclamantului de beneficii nu rezultă dintr-o interpretare a SGB V. Drepturile fundamentale la viață și integritate fizică din articolul 2, paragraful 2, clauza 1 din Legea fundamentală (GG) pot fi interpretate de instanțe în cazuri speciale dispozițiile relevante ale legii asigurărilor de sănătate. Acest lucru este valabil mai ales în tratamentul unei boli care pun viața în pericol sau în mod regulat fatală, deoarece viața reprezintă o valoare maximă în cadrul ordinii constituționale (Curtea Constituțională Federală, decizia din 6 decembrie 2005, 1 BvR 347/998, BVerfGE 115, 25; vezi LSG Berlin- Brandenburg, hotărârea din 18 februarie 2010, L 9 KR 10/08). Cu toate acestea, condițiile preliminare pentru o interpretare a dreptului la prestații în conformitate cu Secțiunea 27 Paragraful 1 Clauza 2 Nr. 5 SGB V în acest sens nu sunt prezente aici. Deoarece conform documentelor medicale disponibile, starea care pune viața în pericol a reclamantului rezultă exclusiv din riscul acut de exacerbare a infecției și posibilele consecințe ale sepsisului. Cu toate acestea, nu există indicii că supraponderalitatea reclamantului ar putea pune viața în pericol în viitorul previzibil.
La urma urmei, necesitatea medicală de a efectua o operație bariatrică nu poate fi, în opinia Camerei, stabilită în acest moment. Dacă terapia conservatoare nu poate fi efectuată din motive medicale chiar și după efectuarea rezecției șorțului de grăsime și a reconstrucției peretelui abdominal, necesitatea unei intervenții bariatrice trebuie reexaminată.
Decizia privind costurile se bazează pe § 193 SGG și corespunde rezultatului litigiului.