Solicitarea de ajutoare - cum funcționează corect

Compania de asigurări de sănătate poate procesa o cerere de ajutor cât mai ușor posibil dacă respectați o anumită procedură.

Esențialul pe scurt:

De regulă, medicul prescrie ajutorul. Atunci asigurații vor avea nevoie de aceasta cât mai curând posibil.
Cererea de aprobare se depune la compania de asigurări de sănătate. Și atunci trebuie să aștepți.
Ar trebui să respectați un anumit proces, astfel încât procesul să nu fie tras în afară, de exemplu prin cereri de la compania de asigurări de sănătate.

Pentru ca asigurarea dvs. de sănătate să vă ramburseze un ajutor, aveți nevoie de o rețetă de la medicul dumneavoastră (întotdeauna pentru primul ajutor). El decide ce ajutor este util și necesar în situația dumneavoastră. Apoi, întrebați compania dvs. de asigurări de sănătate despre furnizorii cu care au încheiat contracte de servicii. Aproape fiecare companie de asigurări de sănătate încheie contracte de servicii, astfel încât asigurații lor să primească ajutoare la condiții reduse. În cazul în care compania de asigurări de sănătate nu a încheiat niciun contract pentru dispozitiv, vă poate spune totuși de unde puteți obține dispozitivul.

În cazul în care companiile de asigurări de sănătate v-au oferit un furnizor (de exemplu, un tehnician ortoped sau un magazin de consumabile medicale), puteți avea o estimare a costurilor pregătită acolo. Trimiteți acest lucru împreună cu rețeta, o scrisoare de intenție și, eventual, o declarație către furnizorul dvs. de asigurări (de exemplu, compania de asigurări de sănătate).

Dacă furnizarea ajutorului este refuzată, aveți dreptul să vă opuneți. Puteți afla mai multe despre acest lucru în secțiunea „Respingerea deciziei companiei de asigurări de sănătate”.

Ce trebuie să iau în considerare când merg la medic?

Asigurați-vă că medicul completează rețeta cât mai precis posibil. Rețeta trebuie să menționeze în mod clar necesitatea medicală. Medicul trebuie să descrie exact ce ajutoare (dacă este necesar, numărul de ajutor) de care aveți nevoie pentru ce. În plus, trebuie inclus diagnosticul, numărul, tipul de producție și, dacă este necesar, numărul de zile/luni.

Unde puteți răscumpăra rețeta?

La asumarea costurilor pentru un ajutor, mai multe unități de cost intră în discuție. În funcție de scopul pentru care aveți nevoie de ajutor, pe lângă asigurarea de sănătate, asigurarea de pensii, asigurarea de accidente, agenția de ocupare a forței de muncă, biroul de asistență pentru tineret, asigurarea de îngrijire sau oficiul de asistență socială pot acoperi costurile. Dacă nu știți care unitate de cost vi se potrivește, puteți întreba la un punct de service de reabilitare.

Companiile de asigurări de sănătate nu încheie contracte în domeniile proprii de furnizare a ajutorului. Apoi se aplică adesea așa-numitele sume fixe. Sumele fixe sunt prețuri maxime stabilite de companiile de asigurări de sănătate pentru anumite ajutoare, până la care sunt acoperite costurile pentru produs și serviciile necesare (de exemplu, ajustări). Puteți găsi mai multe informații despre asumarea costurilor în capitolul Ce costuri sunt acoperite de compania de asigurări de sănătate?

Ce documente solicită companiei de asigurări de sănătate de la dumneavoastră?

În plus față de rețetă, trebuie să trimiteți și o estimare a costurilor de la compania de furnizare medicală la compania dvs. de asigurări de sănătate. Poate fi util să formulați o scrisoare de intenție separată către compania de asigurări de sănătate în care să descrieți situația dvs. personală și să explicați de ce aveți nevoie de ajutor. Aici puteți spune ce restricții aveți. De asemenea, vă puteți afișa abilitățile rămase. Acest lucru ajută compania de asigurări de sănătate să recunoască necesitatea unui ajutor specific.

Când aprobă compania de asigurări de sănătate ajutorul?

Furnizorii de servicii, adică farmaciile, tehnicienii ortopedici, opticienii și magazinele de materiale medicale, decontează conturile la compania de asigurări de sănătate la prezentarea rețetei și a estimării costurilor. Este important ca societatea de asigurări de sănătate să decidă doar dacă va acorda ajutorul și va suporta costurile.

Prin urmare, ar trebui să așteptați cu siguranță notificarea companiei de asigurări de sănătate. Dacă cumpărați ajutorul în prealabil, de obicei trebuie să plătiți singur pentru el. O asumare ulterioară a costurilor nu are loc. Fundamentul este că aveți dreptul la remediul în sine, dar nu la rambursarea costurilor.

Atunci când ia o decizie, compania de asigurări de sănătate verifică necesitatea și rentabilitatea ajutorului. Ca bază, are la bază ordonanța, estimarea costurilor, declarația și, eventual, alte documente. Deoarece poate acorda doar ajutoare testate, verifică mai întâi dacă ajutoarele pentru care solicitați este inclusă în catalogul ajutoarelor Asociației Naționale a Fondurilor Statutare de Asigurări de Sănătate. Dacă ajutoarele necesare nu sunt listate, compania de asigurări de sănătate va efectua o verificare a calității și a rentabilității în fiecare caz în parte. Din acest motiv, ar trebui să atașați împreună cu aplicația dvs. toate informațiile despre dispozitivul pe care le-ați primit de la producătorul dispozitivului.

Rețeta, declarația și scrisoarea de cerere trebuie să descrie situația dvs. și resursele de care aveți nevoie cât mai exact posibil. Documentele servesc drept ajutor de decizie pentru grefier, întrucât o astfel de scrisoare îi permite să evalueze mai ușor dacă ajutorul este necesar sau nu.

Cât de repede trebuie să decidă asigurările de sănătate?

Cu toate acestea, în unele cazuri, asigurările de sănătate necesită o perioadă foarte lungă de timp de la cererea asiguratului până la aprobare, timp în care persoana asigurată nu ar fi acoperită. Prin urmare, ficțiunea aprobării a fost introdusă prin Legea privind drepturile pacientului. Acest lucru înseamnă că, în anumite circumstanțe, persoana asigurată poate cumpăra ajutorul fără aprobarea companiei de asigurări de sănătate, iar compania de asigurări de sănătate trebuie să acopere costurile ca și când ar fi dat aprobarea.

Dacă o persoană asigurată cu o companie legală de asigurări sociale de sănătate solicită prestații către compania legală de asigurări sociale de sănătate, aceasta din urmă trebuie să ia o decizie în termen de 3 săptămâni de la primirea cererii. Dacă nu este necesar un certificat medical, ea are cinci săptămâni.

În cazul în care compania de asigurări de sănătate nu poate respecta acest termen, aceasta trebuie să vă informeze în timp util în scris cu motivele. Dacă nu primiți o justificare scrisă după termenul specificat, cererea este considerată aprobată. În acest caz, puteți obține singur serviciul necesar și îl puteți factura la casa de marcat.

Important: dacă cumpărați un ajutor fără aprobarea companiei dvs. de asigurări de sănătate, obțineți sfaturi profesionale. Deoarece condițiile prealabile și domeniul de aplicare al permisului fictiv sunt complicate. Curtea Socială Federală s-a pronunțat deja de mai multe ori în acest sens (numărul dosarului B 1 KR 1/17 R, B 1 KR 26/16 R, B 3 KR 4/16 R, B 3 KR 18/17 R).