Știri despre medicinescențe pentru stenoza valvei aortice

Philippe Pibarot *, Jean G. Dumesnil și Patrick Mathieu

Centrul de cercetare al spitalului Laval, Institutul Inimii din Quebec, Universitatea Laval, 2725, chemin Sainte-Foy, Sainte-Foy, Quebec, G1V 4G5 Canada

În țările industrializate, stenoza aortică (AR) este cea mai frecventă boală cardiovasculară după boala coronariană și hipertensiunea arterială [1-3]. Se preconizează că prevalența sa va crește dramatic în următoarele câteva decenii, pe măsură ce populația îmbătrânește și comandă în prezent aproximativ 100.000 de intervenții chirurgicale de înlocuire a valvei pe an în America de Nord; în plus, este cauza directă a aproximativ 20.000 de decese în fiecare an. Prima parte a acestui articol se concentrează pe patomecanisme care duc la AR la adulți; a doua parte este dedicată severității RA, a cărei evaluare este decisivă pentru managementul terapeutic.

Patogenia stenozei aortice

Deși febra reumatică a fost mult timp cea mai frecventă sursă de RA, așa-numita scleroză degenerativă a valvei este etiologia predominantă în țările dezvoltate de astăzi. Această formă de RA a fost mult timp considerată a fi un proces degenerativ asociat cu îmbătrânirea, cursul căruia a fost, prin urmare, dificil de schimbat. Cu toate acestea, studii recente arată că această boală are multe asemănări cu boala arterosclerotică coronariană (MCAS) atât în ceea ce privește fiziopatologia, cât și factorii de risc, sugerând că RA este de fapt doar una dintre numeroasele manifestări ale bolii. (Tabelul I) [1-4]. Din această perspectivă, RA degenerativă ar trebui, așadar, să nu mai fie considerată ca un proces ineluctabil, ci mai degrabă ca o patologie al cărei curs ar fi posibil să se modifice [1-4]. Cu toate acestea, trebuie subliniat faptul că cunoștințele dobândite asupra factorilor determinanți clinici, metabolici și genetici ai aterosclerozei vasculare nu pot fi totuși transpuse direct în AR, deoarece structura și fiziologia valvei aortice sunt foarte diferite de cele ale arterelor. [3].

Comparația sclerozei valvei aortice și a aterosclerozei vasculare. +: factor prezent; ++: factor preponderent; -: factor absent; + -: prezența factorului controversat. Această clasificare încearcă să reflecte cel mai bine datele colectate în publicațiile specializate, însă rămâne oricum arbitrară.

Creșterea grosimii foliei valvelor aortice (săgeți) la un șoarece de tulpină sălbatică hrănit cu o dietă bogată în grăsimi și carbohidrați (hf/hc) (B) și la un șoarece hrănit cu o dietă normală (AT). Frunzele de la șoareci hf/hc demonstrează o etichetare pozitivă pentru macrofage (celule CD68 pozitive) și celule de spumă (săgeți) (reproduse din [7] cu permisiunea deColegiul American de Cardiologie).

Din punct de vedere fiziopatologic, mai multe elemente ale SM ar putea promova dezvoltarea și progresia RA (Figura 2). În primul rând, scăderea nivelurilor HDL (lipoproteine cu densitate mare) -colesterol, un puternic anti-oxidant, precum și prezența particulelor LDL (lipoproteine cu densitate mică) mici și dense ar putea facilita infiltrarea și oxidarea LDL în pliante de supapă. La rândul lor, LDL-urile oxidate sunt puternici activatori ai inflamației și calcificării. În plus, țesutul adipos visceral este o sursă importantă de citokine inflamatorii, inclusiv interleukina-6 și factor de necroză tumorală α (TNF-α) [9]. Astfel, obezitatea abdominală ar putea exacerba răspunsul inflamator la stimulii de mediu și, în special, la LDL oxidat. Adipokinele, inclusiv adiponectina, care este redusă în prezența SM pot juca, de asemenea, un rol în progresia bolii valvei. Acest lucru se datorează faptului că adiponectina crește sensibilitatea la insulină și are proprietăți anti-aterogene și antiinflamatoare [10].

Prezentarea unor mecanisme care pot explica legătura dintre sindromul metabolic și stenoza aortică. LDL-Ox: LDL oxidat; IFN-γ: interferon γ; TNF-α: factor de necroză tumorală α.

Efecte asupra bioprotezelor

În plus, recent am demonstrat într-o cohortă de 217 de pacienți care au fost supuși unui AVR că MS este, de asemenea, un factor de risc puternic pentru degenerarea tisulară a bioprotezelor [11]. De fapt, în acest studiu, proporția pacienților care suferă de o deteriorare semnificativă a performanței hemodinamice a bioprotezei lor în timpul monitorizării (3 ± 2 ani) a fost de aproximativ 2 ori mai mare la pacienții cu SM (41%) decât la pacienții cu MS. Cei lipsiți de SM (25%). Aceste rezultate sunt cu atât mai neașteptate cu cât țesuturile de origine porcină sau bovină utilizate pentru realizarea bioprotezelor sunt fixate cu glutaraldehidă, distrugând astfel elementele celulare ale valvei înainte de implantare. Drept urmare, degenerarea bioprotezelor a fost considerată, până de curând, ca un fenomen pur pasiv legat de proprietățile fizico-chimice ale țesuturilor implantate. Cu toate acestea, rezultatele muncii noastre sugerează, dimpotrivă, că procesele patologice active de natură biologică ar putea contribui și la deteriorarea bioprotezelor. Prin urmare, acest lucru deschide noi perspective de tratament, al căror efect ar fi întârzierea sau chiar blocarea degenerării bioprotezelor.

De asemenea, trebuie remarcat faptul că în ultimii ani s-au înregistrat progrese semnificative în domeniul geneticii bolilor valvulare [15-17]. În primul rând, s-a demonstrat că valva aortică bicuspidă, care predispune la RA, este aproape în întregime determinată genetic [18]. Studiile au stabilit, de asemenea, o asociere între RA și polimorfismul apolipoproteinei E, precum și cel al receptorului de vitamina D [15, 16]. O mutație a Notch1 a fost descrisă într-o familie ai cărei membri sunt purtători de RA [17]. Această mutație ar putea promova diferențierea osteoblastică a fibroblastelor din interiorul valvei. Aceste observații vor ajuta cu siguranță la dezvăluirea mecanismelor patologice ale RA și, astfel, vor ajuta la dezvoltarea de noi tratamente.