Subnutriție în dializă spre sfârșitul anului; o fatalitate - Swiss Medical Review
rezumat
Malnutriția pacientului cu dializă este frecventă, multifactorială și începe bine în amonte de intrarea în dializă. Este asociat cu o morbiditate ridicată și un prognostic nefavorabil. Anomaliile metabolice legate de uremie duc la rezistență la aportul caloric. Prin urmare, este mai eficient să preveniți subnutriția decât să o tratați. Tratamentele convenționale, cum ar fi suplimentele nutritive orale, nutriția intravenoasă intradialytică și nutriția enterală, sunt încă eficiente dacă sunt aplicate suficient de mult timp. O abordare mai cuprinzătoare care combină un supliment proteic-energetic suficient și strategii pentru optimizarea dezechilibrului metabolic ar trebui să îmbunătățească în viitor rezultatele tratamentelor, prognosticul și calitatea vieții acestor pacienți.
Introducere
Subnutriția este o complicație frecventă la pacienții cu insuficiență renală cronică în stadiul final (CRF) tratați cu hemodializă (HD). În ciuda progreselor în medicină, tehnici îmbunătățite și cunoștințe în dializă și creșterea rapidă a obezității, inclusiv la această populație, prevalența actuală a subnutriției în dializă rămâne ridicată la 30%, după cum a demonstrat un recent studiu francez care implică o cohortă de peste 7000 pacienți cu hemodializă. 1 Prin urmare, malnutriția dializei este o preocupare zilnică a nefrologului. Autorii acestui articol de recenzie fac bilanțul acestei probleme, originea, consecințele și tratamentul acesteia. Se propune un arbore de decizie de sprijin.
Cauzele subnutriției în hemodializa cronică
Patogeneza malnutriției dializei este multifactorială. De asemenea, include factori care intervin în timpul fazei pre-dialitice. Principalele cauze, prezentate în Tabelul 1, sunt împărțite în două grupuri largi, consumul redus de alimente și anomalii metabolice legate de uremie.
Reducerea aportului de alimente
Alte cauze importante sunt deosebit de răspândite în această populație. Acestea sunt tulburări digestive, gastropareză, disgeuzie, comorbidități, vârstă și polifarmacie. 5.6 Problemele psihosociale, inclusiv mijloacele financiare reduse, lipsa accesului la îngrijire, abuzul de alcool, starea dentară slabă și episoadele depresive sunt adesea în prim plan și necesită asistența sistematică a unui serviciu social la nivelul unui centru de dializă. În cele din urmă, în spitale, până la 20% din mese sunt omise, din cauza examinărilor și a procedurilor de diagnostic sau terapeutice.
Creșterea catabolismului și scăderea anabolismului
Consecințele subnutriției în dializă
Subnutriția în dializă este asociată cu o mortalitate ridicată. 7 De fapt, mortalitatea anuală a pacienților cu hemodializă subnutriți este de aproximativ 30%, în timp ce este în general de 10%. Trebuie remarcat faptul că, în această populație, supraponderalitatea și obezitatea paradoxal apar ca un factor de prognostic bun. 14 Mecanismele implicate în patogeneza mortalității ridicate în contextul subnutriției sunt slab înțelese. Sindromul MIA discutat mai sus și depresia sistemului imunitar asociate cu cașexia sunt probabil contribuabili.
Markerii de subnutriție sunt asociați negativ cu calitatea vieții, chiar și după ajustarea pentru comorbidități și cantitatea de dializă. Atrofia și slăbiciunea musculară joacă un rol major.
Cum să diagnosticați subnutriția la pacientul cu dializă ?
Din păcate, nu există un marker „magic” și universal pentru subnutriție. Prin urmare, evaluarea stării nutriționale se bazează pe un set de date biologice, antropometrice, funcționale și, uneori, biofizice.
Markerii biologici sunt albumina serică, prealbumină (transtiretină) și transferină, care reflectă capitalul proteic visceral. O albuminemie de 35 g/l și o prealbuminemie de 0,3 g/l sunt cei mai utilizați markeri de malnutriție. Cu toate acestea, hipoalbuminemia nu reflectă neapărat o stare nutrițională slabă, dar poate fi, de asemenea, indicativă a unui proces inflamator. Interpretarea sa este delicată și trebuie făcută conform CRP. Prealbumina are un timp de înjumătățire mai scurt (două zile) decât albumina și corelația sa cu starea nutrițională este excelentă. În prezent apare ca un marker timpuriu al schimbărilor în starea nutrițională. 8 Albuminemia și prealbuminemia sunt puternic corelate cu prognosticul la această populație. Alți parametri pot fi utili. În starea stabilă, rata catabolismului proteic (rata catabolică a proteinelor sau PCR) calculată din ureea pre și postdialytică și spațiul de diluare al acesteia este o bună reflectare a aportului de proteine. 14 Valori scăzute ale colesterolului total și ale creatininei serice, ureei și fosforului seric înainte de dializă indică o stare nutrițională slabă.
Parametri antropometrici: scăderea continuă în greutate în dializă rămâne incontestabil cel mai sensibil semn al subnutriției. În centrul nostru, folosim procentul de pierdere în greutate în ultimele luni sau în comparație cu greutatea sănătoasă, definită ca greutatea obișnuită a pacientului înainte de boală. La o populație la fel de vulnerabilă ca cea a pacienților cu dializă, o pierdere a greutății corporale de peste 10% indică o subnutriție severă. Indicele de masă corporală (IMC) este mai puțin reprezentativ pentru subnutriție în acest context. Cu toate acestea, o valoare sub 18,5 kg/m 2 este un indicator al malnutriției. Circumferința brațului superior și circumferința mușchiului brahial indică masa slabă, în timp ce tricepsul pliului pielii și grosimea pliului pielii în patru locații diferite sunt factori determinanți ai masei grase. Dar acești parametri antropometrici sunt supuși unor inexactități legate de starea apei 7 sau de examinator.