Supraponderabilitatea și obezitatea - Obezitatea este o boală • Medic generalist online
Este obezitatea o boală cronică? Da, spun experții. Dar până în prezent obezitatea nu este recunoscută ca o boală în sistemul de sănătate german. Acest lucru are consecințe pentru tratamentul pacienților supraponderali. Deoarece bolile secundare ale obezității, cum ar fi complicațiile cardiovasculare, adesea nu pot fi tratate în timp util. Proporția persoanelor obeze este, de asemenea, în creștere - tot mai mulți adulți tineri sunt prea grasi. Indicele de masă corporală (IMC) este utilizat astăzi pentru a calcula supraponderalitatea și obezitatea, dar este mult prea imprecis. Sistemul Edmonton Obesity Staging System (EOSS) se dovedește a fi mult mai diferențiat aici.
Mai mult de jumătate dintre adulții din Germania sunt supraponderali și obezi. Acesta este rezultatul unui studiu privind sănătatea în Germania (DEGS1) care a fost realizat în perioada 2008-2011 cu peste 7.000 de adulți cu vârsta de până la 79 de ani. 67,1% dintre bărbați și 53,0% dintre femei erau supraponderali. 23,3% dintre bărbați și 23,9% dintre femele erau obezi. Comparativ cu Studiul Federal de Sănătate din 1998, proporția bărbaților și femeilor supraponderale a rămas în mare parte constantă, în timp ce proporția persoanelor obeze a crescut semnificativ. Adulții tineri, în special, sunt prea grăsimi [1], care se pot aștepta la o speranță de viață redusă semnificativ din cauza obezității lor la o vârstă fragedă [2]. Care sunt consecințele acestui lucru?
Consecințele obezității
Multe comorbidități sunt asociate cu obezitatea. Conform unei evaluări sistematice a literaturii, diabetul de tip 2, bolile tumorale, aproape toate bolile cardiovasculare, astmul, bolile vezicii biliare, osteoartrita și durerile cronice de spate apar semnificativ mai frecvent în contextul obezității. Conexiunea dintre obezitate și diabetul de tip 2 este deosebit de clară - cu o creștere de peste 12 ori a incidenței tipului 2 la femeile obeze și de aproape patru ori mai mare la femeile supraponderale [3]. Obezitatea, de asemenea, scurtează viața, după cum arată calculele statistice. Pierderea de ani de viață este deosebit de grozavă pentru persoanele mai tinere. Chiar și obezitatea de gradul 1 cu un IMC ≥ 30 kg/m² reduce speranța de viață cu șase ani, deoarece greutatea corporală mai mare promovează bolile cardiovasculare și diabetul [2].
IMC incorect - nicio alternativă?
Dacă sunteți supraponderal sau obez, există o creștere excesivă a țesutului adipos. Pentru calcul se folosește indicele de masă corporală. IMC descrie raportul dintre greutatea corporală și înălțimea corpului și se calculează din coeficientul de greutate corporală în kilograme și din cantitatea-
drat înălțimea în metri. Unitatea este de kg/m². Un IMC> 25,0 este văzut ca supraponderal, de la> 30,0 ca obezitate [4]. Cu toate acestea, indicele nu ia în considerare diferențele de gen, vârstă, grăsime sau masă musculară. Un tânăr de 23 de ani,
Înălțimea de 1,75 m, bărbatul antrenat atletic cu o greutate corporală de 95 kg ar fi z. B. să fie clasificat ca obezitate de gradul 1, deși corpul său are cu greu rezerve de grăsime (Fig. 1).
Alte metode, cum ar fi impedanța bioelectrică-
sau analiza grăsimii corporale utilizând absorptiometria cu raze X duble sunt mai complexe, mai scumpe sau sunt asociate cu expunerea la radiații și, prin urmare, sunt mai puțin frecvente. Determinarea raportului șoldului și taliei („Raportul talie-șold”, pe scurt: WHR) oferă indicii despre riscul cardiovascular. O WHR> 1,0 la bărbați sau> 0,85 la femei indică grăsimea abdominală. Cu o circumferință a taliei de> 94 cm la bărbații europeni sau> 80 cm la femeile europene, există un risc crescut de modificări metabolice, iar cu o circumferință a taliei de> 102 cm la bărbați sau> 88 cm la femei există un risc semnificativ crescut. Cu toate acestea, riscul asociat cu un anumit raport șold-talie depinde de originea etnică și nu există valori limită acceptate la nivel global. Astfel, indicele de masă corporală rămâne criteriul stabilit pentru a descrie sub, normal și supraponderal [4].
Dacă un pacient are un IMC și o greutate excesivă, apare întrebarea cu privire la riscul bolilor secundare și la necesitatea terapiei obezității. Cu toate acestea, nu toți oamenii obezi dezvoltă inevitabil complicații metabolice și cardiovasculare. Deci, cum se poate diferenția „grăsimea sănătoasă” de persoanele bolnave și cum pot fi găsite terapii adecvate?
Mult mai diferențiat: sistemul Edmonton Obesity Staging System (EOSS)
Un grup de lucru canadian condus de A. Sharma a preluat această provocare și a dezvoltat sistemul Edmonton Obesity Staging System (EOSS). Scopul EOSS este de a diferenția severitatea obezității, precum și ajutorul derivat din aceasta pentru decizia de terapie (Fig. 2) [5].
Terapia obezității
Conform liniilor directoare germane, indicația pentru tratamentul obezității este de la un IMC ≥ 30 kg/m², în cazul bolilor concomitente, obezității abdominale sau suferinței psihosociale ridicate chiar și cu un IMC> 25 kg/m². Scopul este pierderea în greutate
> 5% în șase până la doisprezece luni pentru obezitatea de gradul 1 (sau> 10% pentru obezitate de gradul 2 sau 3), precum și reducerea pe termen lung a greutății corporale - luând în considerare situația individuală [6].
Măsurile de bază bine-cunoscute sunt mai mult exercițiu fizic și un aport limitat de alimente. Cu toate acestea, practica arată cât de dificil este să punem în aplicare acest principiu simplu care sună permanent. Orice gestionare a greutății ar trebui să se bazeze pe o combinație de dietă, exerciții fizice crescute și terapie comportamentală, atât în faza de reducere a greutății, cât și pentru stabilizarea pe termen lung [6]. În cazul unui succes insuficient, se poate lua în considerare sprijinul suplimentar al medicamentelor [6]. Conform orientărilor britanice, menținerea pierderii în greutate poate fi, de asemenea, o indicație pentru terapia medicamentoasă [7]. Se convine că terapia medicamentoasă trebuie continuată numai dacă există o pierdere în greutate suficientă [6, 7].
Dacă măsurile nu indică succesul dorit pe termen lung, toată lumea este de acord să se străduiască pentru o operație bariatrică dintr-un IMC de 35 kg/m² plus boală secundară și/sau 40 kg/m² fără complicații secundare. În cazul diabetului zaharat slab controlat cu valori ridicate ale HbA1c, acest lucru poate fi luat în considerare dintr-un IMC de 30 kg/m² [6].
Bolile de inimă sunt principala cauză de deces în Statele Unite, iar accidentul vascular cerebral este a cincea cauză de deces, iar efectele pierderii în greutate asupra prevenirii acestor boli sunt bine cunoscute. Aceste aspecte au contribuit la faptul că trei societăți profesionale americane au desemnat obezitatea ca boală cronică din 2013. Acest lucru este destinat să încurajeze medicii să considere obezitatea ca pe o boală și să trateze mai activ pacienții obezi în ceea ce privește pierderea în greutate [8, 9]. Societatea canadiană CMA (Canadian Medical Association) a recunoscut și obezitatea ca boală în 2015 [10].
Organizația Mondială a Sănătății (OMS) consideră obezitatea ca o boală din 2000. O rezoluție a Parlamentului European din februarie 2006 a solicitat statelor membre să recunoască oficial obezitatea ca boală cronică [6].
Comisia germană de orientări a ghidului interdisciplinar „Obezitatea” a ajuns, de asemenea, la concluzia că obezitatea ar trebui clasificată ca boală din punct de vedere medical. Societatea germană pentru medicină generală și medicină de familie DEGAM o vede diferit: importanța obezității trebuie evaluată ca o afecțiune patologică sau ca factor de risc în contextul bolii concomitente, vârstei și altor factori, astfel încât obezitatea să nu fie considerată automat ca o boală [6].
Chiar și asigurarea legală de sănătate nu a recunoscut încă obezitatea ca pe o boală. Cu toate acestea, într-o hotărâre din 2003, Curtea Socială Federală vorbește despre o boală în ceea ce privește legea asigurărilor de sănătate. Obezitatea este, de asemenea, evaluată intern de către asigurătorii de sănătate ca un risc relevant, obezitatea legată de boală fiind criteriul compensării structurii riscului orientată spre morbiditate [6, 11].
Proiecțiile arată - presupunând o proporție în creștere constantă a persoanelor cu obezitate și consecințele asociate pentru sistemul de securitate socială din Germania - necesitatea unor schimbări durabile în sensul strategiilor cuprinzătoare de prevenire, dacă consecințele obezității vor rămâne gestionabile și accesibile în viitor [12].
Cauzele obezității
Unde ar putea începe posibile strategii de prevenire? Care sunt cauzele obezității? Diverși factori sunt asociați cu obezitatea, iar unii dintre ei pot fi probabil considerați ca fiind cauza. Acestea variază de la dispoziția și stilul de viață al familiei (inclusiv lipsa somnului și stresului) la comorbidități (depresie, tulburări alimentare, boli endocrine) și alte cauze (medicamente, imobilizare, abstinență de la nicotină etc.) [6].
Meta-analizele, care au luat în considerare și studiile de asociere a genomului, au furnizat dovezi ale naturii ereditare a obezității. Evaluările au recunoscut aproape 100 de locații care sunt asociate cu IMC. Acești loci reprezintă aproximativ 2,7% din variația IMC și sugerează că, atunci când este privită pe întregul genom, se estimează că mai mult de 20% din variația IMC poate fi explicată prin aspecte genetice comune.
Analizele căilor de semnalizare indică un rol al sistemului nervos central în tendințele obezității, inclusiv o asociere cu funcția sinaptică, transducția semnalului glutaminergic, secreția și efectul insulinei, metabolismul energetic, biologia lipidelor și adipogeneza [13].
Influența bacteriilor intestinale asupra greutății pare destul de neclară. Se crede că există o legătură între microbiomul gastro-intestinal și homeostazia energetică. Dar dietele pot afecta și bacteriile intestinale, cu o schimbare a metabolismului către un fenotip slab sau obez. Cu toate acestea, datele de până acum rămân contradictorii; este posibil ca funcționalitatea și nu compoziția bacteriilor intestinale să fie importante. Sunt necesare studii suplimentare pentru a clarifica patogeneza obezității [14]
Creșterea ratelor de creștere a obezității și a diabetului și cheltuielile financiare enorme care rezultă din acestea necesită noi strategii. Viziunea obezității ca o situație auto-provocată nu pare să facă dreptate posibilelor cauze ale obezității - componente genetice, posibilă influență a compoziției sau funcționalității bacteriilor intestinale. Este imperativ ca obezitatea să fie recunoscută în ceea ce privește aspectul său patologic și să aibă loc un tratament adecvat.
Intervenția în timp util este elementară pentru pacient, deoarece bolile secundare care apar pot însemna că opțiunile terapeutice promițătoare trebuie apoi refuzate.
Conflicte de interes: Taxe de trimitere de la Astra Zeneca, Amgen, Berlin-Chemie, Boehringer Ingelheim, Chiesi, Lilly, MSD, Novo Nordisk, Pfizer, Sanofi
Taxe de consultanță de la Astra Zeneca, Berlin-Chemie, Boehringer Ingelheim, Lilly, MSD, Novo Nordisk, Sanofi
Membru al comisiei de orientare „Diabetul zaharat” al DDG
Publicat în: Medicul generalist, 2018; 40 (7) paginile 24-27