Suprimantul apetitului „Glonțul magic” pentru slăbit este încă o utopie
Lenzen-Schulte, Martina
Multe substanțe pentru terapia supraponderalității și a obezității au fost inițial promovate, dar apoi retrase de pe piață. Medicamentele disponibile în prezent sunt în cel mai bun caz un sprijin pentru alte măsuri.
Când vine vorba de reclame de slăbit, accentul este pus pe pastilele pentru slăbit, așa cum a relevat o analiză recentă a revistelor de conducere pentru femei din SUA (1). Speranța pentru „glonțul magic” care va lăsa doar kilogramele să se topească a circulat în revistele medicale de zeci de ani (2). Starea actuală a lucrurilor pe care medicii le pot oferi pacienților în consultare, pe de altă parte, apare dezamăgitor de sobră. În ghidul S3 valabil în prezent privind „Prevenirea și terapia obezității”, doar o substanță - orlistat - este recomandată pentru farmacoterapie și aceasta se află încă în limite înguste: și anume numai împreună cu terapia nutrițională, exercițiu și comportamentală și pentru pacienții cu oricare un indice de masă corporală (IMC) ≥ 28 kg/m 2, precum și factori de risc suplimentari și/sau comorbidități sau dintr-un IMC ≥ 30 kg/m 2. În plus, terapia trebuie continuată numai dacă se poate demonstra o scădere în greutate de cel puțin 2 kg în primele patru săptămâni (3).
Această orientare datează din 2014. De atunci, două substanțe noi pentru farmacoterapia obezității au fost aprobate în Europa. Cu toate acestea, este îndoielnic dacă acestea reprezintă progresul. În primăvara anului 2015, autoritatea europeană de aprobare a medicamentelor EMA a deschis calea către liraglutidul agonist al receptorului glucagon-like-peptide-1 (Saxenda ®) și medicamentul combinat naltrexonă/bupropionă (Mysimba ®) (4). Naltrexona este un antagonist opioid care este utilizat, printre altele, pentru a reduce riscul de recidivă în timpul retragerii alcoolului. Bupropionul este un inhibitor al recaptării dopaminei și norepinefrinei și se spune că reduce senzația de foame în hipotalamus. O combinație de fentermină (derivat de amfetamină) și topiramat (anti-epileptic), precum și lorcaserină (Belviq ™) au fost, de asemenea, aprobate la mijlocul anului 2012 sub denumirea Qsymia ™ (5, 6). Lorcaserin este un agonist al receptorului serotoninei 2C (5-HT2C) care activează celulele nervoase care suprimă apetitul din creier și inhibă eliberarea peptidelor care cresc apetitul, cum ar fi neuropeptida Y.
Ceea ce realizează aceste substanțe în ceea ce privește pierderea în greutate nu le face un concurent pentru titlul de „glonț de argint”. În plus, cu greu există observații de risc pe termen mai lung pentru orlistat. Acest agent anti-obezitate cu acțiune periferică este disponibil pe bază de rețetă ca Xenical ® cu 120 mg și fără prescripție medicală ca alli ® cu 60 mg. Inhibă lipazele gastrointestinale și pancreatice, se leagă de reziduurile lor de serină. Trigliceridele nu mai pot fi descompuse în acizi grași liberi și monogliceride, în urma cărora aproximativ un sfert din grăsimile din dietă nu sunt absorbite. În ghidul S3, reducerea greutății după un an, spre deosebire de placebo, este de 4,2 kg și după 2 ani este de 3,6 kg. O publicație actuală privind posibilele strategii pentru pierderea în greutate în practică generală vine la o evaluare similară. Pentru efectul celorlalte anorectice menționate, după 1 an este indicată o reducere de aproximativ 5-10% din greutatea inițială (7). Acest lucru nu este impresionant, mai ales în comparație cu rezultatele semnificativ mai bune ale chirurgiei bariatrice (http://d.aerzteblatt.de/QR16).
Pe de altă parte, există riscuri care arată un echilibru foarte nefavorabil, în special pentru liraglutidă, așa cum arată o recenzie și meta-analiză publicată recent în JAMA (8). Liraglutida a intrat pe piață ca un agonist al receptorului de tip glucagon-peptid-1 (analog GLP-1), de fapt ca un medicament antidiabetic. Ca medicament pentru scăderea în greutate, se crede că liraglutida are o influență centrală asupra senzației de sațietate, dar efectul său nu a fost încă clarificat.
Efectele secundare includ nu numai vărsături și greață, care apar de obicei în primele 4 săptămâni. „Știm, de asemenea, din studiul LEADER, care a fost publicat abia anul acesta, că calculii biliari și carcinoamele pancreatice au fost de 2 până la 3 ori mai frecvente cu liraglutidă decât cu placebo”, spune Thomas Semlitsch, asistent de cercetare la Institutul de Medicină Generală și Cercetare Servicii de Sănătate bazate pe dovezi de la Universitatea Medicală din Graz a lua în considerare (9). Doza uzuală de liraglutidă ca medicament antidiabetic de 1,2 până la 1,8 mg este semnificativ mai mică decât cea de 3 mg pe zi ca anti-obezitate. Statutul său de antidiabetic nu este dezbătut aici. În ceea ce privește anti-obezitatea, este însă dezavantajos ca după înțărcare greutatea să crească din nou, astfel încât este necesară o terapie pe termen lung. Acest lucru a provocat deja critici înainte de aprobare (10). „Consider că acesta este un dezavantaj grav pentru toate produsele de slăbit. Îi dezamăgesc pe cei afectați deoarece se îngrașă din nou de îndată ce încetează să mai ia medicamentul. Asta demotivează în continuare încercările de a face ceva sensibil în ceea ce privește supraponderabilitatea sau obezitatea ”, spune Semlitsch.
Grupul de lucru Graz a investigat pentru renumita Cochrane Collaboration modul în care medicamentele anti-obezitate afectează tensiunea arterială sau morbiditatea și mortalitatea la persoanele cu hipertensiune pe termen lung. Dintre substanțele disponibile, doar orlistatul și combinația de medicamente fentermină/topiramat, care este aprobată doar în SUA, au reușit să scadă tensiunea arterială; nu există date despre celelalte substanțe și nu se pot face afirmații cu privire la problemele de fapt importante ale morbidității și mortalității (11). EMA încă nu necesită dovada unui astfel de beneficiu pe termen lung ca o cerință de admitere, așa cum arată anunțul său actual (12).
Suprimantul apetitului nu este o opțiune
Pentru Dr. med. Johannes Scholl, directorul medical al Asociației de Prevenire a Practicilor Medicale Preventive First, care efectuează controale de sănătate ca parte a promovării sănătății companiei, se aplică: „La Prevention First, în general respingem supresivele apetitului din cauza efectelor secundare potențiale și a siguranței pe termen lung inexplicabile. În opinia mea, aceste pastile nu-și au locul în medicina preventivă. Sfaturile nutriționale și de formare bazate pe dovezi sunt mult mai promițătoare. "
Faptul că fondurile nu aduc cu adevărat o descoperire este adesea demonstrat de istoricul aprobărilor lor. FDA a ridicat degetele mari pentru agonistul receptorului serotoninei Lorcaserin în 2012, dar doi ani mai devreme, grupul nu fusese convins. Același lucru se aplică bupropionului/naltrexonei, în care FDA a respins cererea în 2011 și a solicitat studii ample de siguranță cardiovasculară (13). Pacienții își trag propriile concluzii din profilul de acțiune adesea nefavorabil combinat cu efecte secundare neplăcute până la problematice. Durerea abdominală inferioară, flatulența, diareea, scaunele grase și dorința de a defeca până la incontinența fecală inclusiv, sunt incomode pentru mulți cu orlistat. O observație din SUA arată că doar 10% au consumat medicamentul timp de cel puțin 1 an și doar 2% dintre cei afectați au continuat să-l ia timp de 2 ani (14). Faptul că printre 78 de milioane de persoane obeze din SUA în 2011, doar 2,74 milioane de pacienți au consumat medicamente anti-obezitate, mărturisește și atractivitatea scăzută a substanțelor (15).
Nu este neobișnuit ca pastilele de slăbit să fie renumite pentru potențialul lor de a face rău. Probabil cea mai impresionantă și durabilă dezamăgire este asociată cu Rimonabant, care a fost aprobat în Germania ca Acomplia ® în 2006 și scos de pe piață în 2008 (16). Inhibă receptorul canabinoid-1, prin care endocannabinoizii sau canabisul din hipotalamus produc foamete și ridică starea de spirit. În acest fel, Rimonabant a redus în mod eficient greutatea corporală, dar a crescut și riscul de depresie considerabil, până la suiciditate inclusiv.
Risc de hipertensiune pulmonară
Benfluorex, care fusese aprobat doar ca Mediator ® în Franța din 1976, în ciuda riscurilor cunoscute, a avut și consecințe dramatice. A rezultat în astfel de defecte severe ale valvei cardiace, încât au murit aproximativ 1.300 de utilizatori, aproximativ 3.000 au fost spitalizați și producătorul a fost judecat. Substanța nu a fost comercializată în primul rând ca un inhibitor al apetitului și, prin urmare, nu a fost supusă restricțiilor obișnuite privind utilizarea, așa cum Dr. med. Sven Gьnther de la Hopital Bicetre al Universității Paris-Sud într-o publicație. În lucrarea sa, Günther atrage atenția asupra unui efect secundar deosebit de grav al inhibitorilor de apetit, al hipertensiunii pulmonare induse de medicamente sau al HAP (17). Mai ales substanțele mai vechi - în afară de benfluorex, în special preparatele asemănătoare amfetaminei Aminorex și fenfluramină (sau dexfenfluramină) sunt considerate „factori de risc definitivi” pentru această boală cronică progresivă a vaselor pulmonare (18).
Nu numai preparatele prescrise oficial de pe piață sunt problematice, ci și produsele de slăbit adulterate. Dacă fetele tinere vin la urgență cu palpitații, somnolență, anxietate și insomnie și au gură uscată plus midriază, ar trebui luată în considerare și intoxicația cu sibutramină (19). Sibutramina inhibă central recaptarea serotoninei, norepinefrinei și dopaminei. A fost aprobat în această țară ca Reductil ® în 1997 și scos din nou pe piață la începutul anului 2010 (20). Dar circulă în continuare în „cafele de slăbire a sănătății” sau amestecuri de plante pentru scăderea în greutate și poate provoca atacuri de panică, tulburări de memorie, episoade psihotice sau creșteri ale tensiunii arteriale și ale ritmului cardiac (21). Pastilele de slăbire contaminate continuă să fie titluri, de exemplu preparatul OxyElite Pro ® din cauza leziunilor hepatice severe care chiar au făcut necesare transplanturile. OxyElite Pro ® a fost, de asemenea, promovat pe site-urile germane ca „o pastilă cu un efect nebun de ardere a grăsimilor” (22). Două treimi din suplimentele alimentare care au fost retrase de FDA sunt realocate cu substanțe nedeclarate după o anumită perioadă de timp (23).
Dr. med. Martina Lenzen-Schulte
@Literatura pe Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4316
sau prin cod QR.
Aproape cele mai bune arzătoare de grăsimi - cafea și ceai
Suprimantele de apetit sunt în afara, „arzătoarele de grăsime” sunt. Dacă credeți că publicitatea este prea bună pentru a fi adevărată pentru pierderea în greutate. Substanțele nu trebuie doar să reducă pofta de mâncare, ci și să îmbunătățească oxidarea grăsimilor în timpul exercițiilor fizice, să suprime absorbția grăsimilor, să mărească consumul de energie și astfel - nu e de mirare - reduc greutatea corporală. Dovezile pentru majoritatea substanțelor care navighează sub pavilionul „arzător de grăsimi” sunt scăzute. Acestea includ, de exemplu, carnitina, colina, capsaicina, inozitolul, taurina, forskolina și leucina. Dar și cafea și ceai verde. Dacă aveți încredere în recenzia de la Birmingham Sports University, atunci aceste două sunt mai bune decât restul ca arzătoare de grăsimi. Efectele sunt, desigur, modeste, dar conțin vestea bună pentru cei cărora nu le place să facă mișcare că cafeaua este cea mai probabilă creștere a consumului de energie în pace.
1972 - Aminorex (Menocil ®), un inhibitor al apetitului care a fost răspândit în Germania, Elveția și Austria încă din anii 1960, este retras de pe piață. Este un compus sintetic care duce la hipertensiune pulmonară. Chiar și după înțărcare, jumătate dintre cei afectați au murit de insuficiență cardiacă dreaptă în decursul unei perioade de urmărire de 10 ani.
1997 - Fenfluramin (Ponderax ®)/Dexfenfluramin (Isomeride ®) sunt rechemate. Suprimanții apetitului asemănători amfetaminei din anii 1980 și 1990 sunt, de asemenea, considerați factori de risc siguri pentru hipertonie pulmonară, despre care se crede că a apărut din proliferarea mediată de serotonină a celulelor musculare netede în vasele pulmonare arteriale.
2000 - Fenilpropanolamina (Boxogetten ®) este retrasă de pe piață. Produsul sintetic aparține, de asemenea, grupului de amfetamine și a fost disponibil fără prescripție medicală. A fost folosit nu numai ca un inhibitor al apetitului, ci și împotriva răcelilor. Motivul retragerii de pe piață a fost un risc crescut de accidente vasculare cerebrale hemoragice.
2001 - Amfepramon (Regenon ®) este retras din aprobarea Comisiei Europene, dar Curtea Europeană de Justiție a anulat acest lucru în 2002. Rezultat: Producătorul l-a pus din nou pe piață. A fost pe piață din 1957, a devenit „blockbuster” la acea vreme, reclama Regenon a artistului Roland Lenz a fost controversată, dar a primit premii.
2008 - Rimonabant (Acomplia ®) a fost pe piață doar 2 ani. Aportul a dublat riscul de depresie, tulburări de somn, anxietate și agresivitate comparativ cu placebo; S-a vorbit, de asemenea, despre tendințele suicidare crescute. Motivul este inhibarea receptorului canabinoid CB 1 din creier, care nu numai că are un efect negativ asupra apetitului, ci și asupra dispoziției.
2010 - Sibutramina (Reductil ®) trebuie scoasă de pe piață, dar rămâne disponibilă în „cafele de slăbire” adulterate, conform radarului legii. Inhibă pofta de mâncare la nivel central și este asociată cu riscuri cardiovasculare crescute (accident vascular cerebral, infarct); De asemenea, afectează percepția neurocognitivă - până la psihoze și inclusiv atacuri de panică.