Swiss Medical Forum - Dureri abdominale neclare la un solicitant de azil
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2018.03344
Publicație: 10.10.2018
Forumul elvețian Med. 2018; 18 (41): 844-847
Dr. med. Luciamma Thiekalmuriyil Sebastian; Samuele Rivolta, dipl. Doctor; Dr. med. Brenno Balestra
Afilieri keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
Dipartimento di Medicina Interna, Ospedale della Beata Vergine, Mendrisio, Svizzera
Raport de caz
Istoricul medical și statutul
Raportăm despre un tânăr de 24 de ani din Eritreea care a ajuns în Ticino din țara sa natală după ce a călătorit câteva luni prin Etiopia (3 luni), Sudan (8 luni), Libia (7 luni), Italia (1 lună).
În timpul șederii sale în Italia, pacientul a fost tratat cu co-amoxicilină sub suspiciunea unei infecții respiratorii.
După ce a ajuns la pensiunea pentru solicitanți de azil din Chiasso (Elveția), a fost repartizat rapid la camera de urgență a spitalului Mendrisio din cauza febrei, durerilor abdominale și a anemiei.
Anamnestic, tânărul a descris o stare de sănătate normală, dar a confirmat o pierdere în greutate de aproximativ 5 kilograme în timpul șederii în Libia, pe care a atribuit-o lipsei de hrană acolo.
Clinic am văzut un pacient slab (46 kg) într-o stare generală redusă, subfebrilă (37,9 ° C), cu abdomenul distins și sensibilitatea palpatorie difuză, fără peritonism. Restul statutului nu a prezentat anomalii.
Clarificări și diagnostic
Valorile de laborator au arătat anemie (Hb 77 g/l), leucopenie cu limfocitopenie (3,4 × 10 9/l), valori crescute ale inflamației (CRP 169 mg/l, BSR 100 mm/h) și hipoalbuminemie (30 g/l ), un Rapid de 65% (INR 1.2) și un γ-GT de 83 U/l (ecran complet Ilustrația 1: Peritoneu parietal anterior, cu noduli albicios tipici, suspect de peritonită tuberculară.
Istologia a arătat o inflamație necrotizantă granulomatoasă (Fig. 2A) cu tije rezistente la acid în colorarea Ziehl-Neelson (Fig. 2B). O biopsie hepatică suplimentară nu a relevat nicio anomalie.
ecran complet Figura 2:A. Biopsia peritoneului: inflamație necrotizantă granulomatoasă (HE 400 ×). B. Colorarea Ziehl-Neelson cu dovezi ale lansetelor acid-rapide. (Amabilitatea prof. Dr. Med. Luca Mazzucchelli, Institutul de patologie, Locarno.)
Așa că am pus diagnosticul de tuberculoză peritoneală (TPB).
terapie și progres
A fost efectuată o terapie combinată anti-tuberculoză în patru părți (rifampicină, izoniazidă, etambutol, pirazinamidă) cu vitamina B6 timp de două luni, urmată de bioterapie (rifampicină, izoniazidă) timp de încă patru luni.
Cursul a fost favorabil, cu rezolvarea atât a simptomelor, cât și a normalizării valorilor anemiei și inflamației. Culturile pentru micobacterii din ascită și din biopsiile luate au fost negative.
În ciuda lipsei confirmării culturale, un diagnostic de TPB poate fi presupus la acest pacient pe baza tabloului laparoscopic, a histologiei tipice și a cursului clinic. Rămâne neclar dacă a fost o infecție cu Mycobacterium tuberculosis sau bovis.
discuţie
Tuberculoza a devenit o boală destul de rară în populația elvețiană în ultimele decenii. Cu solicitanții de azil, totuși, precum și cu pacienții imunosupresați (HIV, ciroză hepatică, administrarea de steroizi, anti-TNF-α etc.), tuberculoza trebuie să fie întotdeauna inclusă ca posibil diagnostic încă de la început, în special cu febră de origine neclară, stare generală nespecifică Deteriorare, scădere în greutate etc.
La Spitalul Mendrisio, pe ruta de migrație din Africa și aproape de biroul de înregistrare a solicitanților de azil din Chiasso, ne confruntăm adesea cu cazuri de tuberculoză: între 2004 și 2016 am tratat 103 pacienți cu tuberculoză activă (45 dintre ei în ultimii doi ani), majoritatea solicitanților de azil (90 de pacienți sau 87% din istoricul nostru de caz).
Chiar dacă tuberculoza pulmonară domină în cea mai mare parte, manifestările extrapulmonare se găsesc în aproximativ 3/4 din cazuri. Dintre cei 103 pacienți cu tuberculoză, 27 (adică 26%) au fost afectați de o manifestare extrapulmonară, unul dintre ei cu tuberculoză peritoneală (TBP).
Fiziopatologic, TBP poate fi explicat în diferite moduri. Pe de o parte prin răspândirea hematogenă sau limfatică a TBC pulmonar activ (prezent în 15-20% din cazuri în același timp), pe de altă parte prin ingestia de material infecțios al căilor respiratorii, precum și prin transmiterea structurilor infectate adiacente (urogenital, intestinal etc.).
Principalul agent patogen cauzator este Mycobacterium tuberculosis. Trebuie menționat, totuși, că consumul de lapte nepasteurizat sau alimente contaminate, de exemplu, poate provoca TBP din cauza Mycobacterium bovis [1, 2].
Diagnosticul TBP necesită o suspiciune clinică bine întemeiată, deoarece poate imita cu ușurință diferite boli abdominale (boala Crohn, neoplazie, paraziți intestinali etc.). Majoritatea pacienților cu TBP se plâng de simptome nespecifice, cum ar fi dureri abdominale, anorexie, febră, scădere în greutate și diaree. Ascita se găsește adesea (Tab. 1).
| Tabelul 1:Simptome și semne ale tuberculozei peritoneale (adaptat din [3]). | |||
| Simptome | frecvență (%) | Semne clinice | frecvență (%) |
| febră | 59 | Peritonism | 47.7 |
| Pierdere în greutate | 61 | Ascita | 73 |
| Dureri de stomac | 64,5 | Masa abdominală | 6-40 |
| Diaree | ≤21 | ||
TBP poate apărea izolat sau ca parte a tuberculozei intra-abdominale. Acesta din urmă poate include afectarea tractului gastro-intestinal, peritoneului, ganglionilor limfatici, ficatului, splinei și pancreasului, apariția intestinală fiind cea mai frecventă, în special ileonul terminal și cecul.
Endoscopic, se diferențiază trei leziuni intestinale diferite: ulcerative, stenotice sau hipertrofice. Implicarea peritoneului poate fi „exudativă” (datorită ascitei) sau, mai rar, „fibro-adezivă” (aderențe, cicatrici, stricturi fără ascită). Ganglionii limfatici mezenterici și retroperitoneali sunt în mare parte implicați și pot fi înveliți sau calcificați. Manifestările clinice depind de localizarea și tipul leziunilor (Tab. 2).
| masa 2: Manifestări clinice ale tuberculozei abdominale. | ||
| Typ | Caracteristici cliniceA | |
| Intestinul subtire | Ulcer | Diaree, malabsorbție |
| Intestinul gros | Stenografie | obstrucţie |
| Ulcer | Sângerare rectală | |
| Hipertrofic | obstrucţie | |
| peritoneu | Exudativ | Ascita |
| Adeziv | obstrucţie | |
| Noduli limfatici | Fabricarea brânzeturilor | obstrucţie |
| Calcificat | ||
Laboratorul de rutină este în mare parte nespecific (anemie, reacție crescută de sedimentare a sângelui, posibil hepatopatie). Pe de altă parte, sonografia, tomografia computerizată și colonoscopia sunt foarte utile, deoarece ascita, limfadenopatiile și îngroșarea peretelui intestinal pot indica drumul. CT este mai sensibil decât ultrasunetele pentru a evalua patologiile intra și extraluminale. Endoscopia ajută la diferențierea de alte boli inflamatorii intestinale (de exemplu, boala Crohn), în special prin posibilitatea de a preleva probe pentru biopsie și culturi.
O TBP izolată este dificil de diagnosticat, deoarece simptomele sunt nespecifice și mijloacele de diagnostic sunt încă incomplete. Diagnosticul definitiv se bazează pe detectarea histologică a granuloamelor de carcasă și/sau pe detectarea micobacteriilor. Lichidul de ascită este inflamator cu proteine (> 3 g/dl) și este bogat în limfocite (> 40%). Diagnosticul prin microscopie directă este rar posibil și culturile de micobacterii pot dura până la 4-6 săptămâni și de multe ori se dovedesc negative (sensibilitate 35%).
În acest sens, metodele de diagnostic mai noi, cum ar fi PCR (Polymerase Chain Reaction) și ADA, au îmbunătățit, fără îndoială, acuratețea diagnosticului.
Detectarea PCR pentru TBC în lichidul ascitei are o specificitate ridicată de 94%, dar doar o sensibilitate moderată (63%, test Cobas® TaqMan ™ MTB) [4]. În schimb, în cazul peritonitei tuberculoase, o valoare ADA> 40 UI/l pare să aibă o sensibilitate de 100% și o specificitate de 97% [5]. Determinarea valorii ADA în ascită în special este, prin urmare, de o mare importanță în multe cazuri pentru a putea confirma sau exclude TBP. Stabilirea terapiei empirice în cazul unei valori crescute a ADA este, prin urmare, o abordare bună în așteptarea rezultatelor culturii și a biopsiilor.
Mai mult, laparoscopia rămâne un instrument valoros de diagnostic și ar trebui efectuată rapid dacă se suspectează TBP, pentru a obține material pentru biopsii și culturi și pentru diagnostic diferențial. Trei aspecte diferite pot fi evaluate în mod specific în cadrul acestei examinări: un revărsat peritoneal cu noduli gălbui-albicios diseminați (ca la pacientul nostru), o formă fibro-adezivă fără revărsare sau un revărsat cu sau fără aderențe. Diagnosticul macroscopic este foarte fiabil în majoritatea cazurilor (sensibilitate și specificitate peste 90%). Am dori să subliniem faptul că ar trebui evitată efectuarea unei biopsii în zona fibrofeziunilor, deoarece acest lucru crește riscul de complicații iatrogene.
Tratamentul TBP este în primul rând medicație cu medicamente convenționale pentru o perioadă de 6 (până la 9) luni și este foarte eficient. Inițierea întârziată a tratamentului poate duce la creșterea morbidității și mortalității. Un studiu a arătat că peste 80% dintre pacienți prezintă deteriorări clinice în timp ce așteaptă rezultatele culturilor și mortalitatea crește până la 35% [6]. Intervenția chirurgicală este de obicei rezervată pacienților care prezintă complicații precum perforare, abces, fistulă, sângerări abundente sau ileus mecanic.
Cel mai important lucru pentru practică
• Diagnosticul TPB este dificil, având în vedere raritatea și simptomele nespecifice.
• La solicitanții de azil și la pacienții imunosupresați, peritonita tuberculoasă trebuie exclusă în diagnosticul diferențial al simptomelor durerii abdominale, febrei sau deteriorării în stare generală, mai ales dacă ascita este prezentă în același timp.
• Dacă valoarea ADA în ascită este crescută, tratamentul adecvat cu tuberculostatice trebuie început cât mai curând posibil, fără a aștepta rezultatele biopsiei și culturilor (de multe ori rămân sterile).
• Laparoscopia rămâne o metodă de diagnostic valoroasă, în special în situații neclare, și ar trebui efectuată rapid dacă se suspectează TBP pentru a putea efectua biopsii țintite pentru histologie, cultură și PCR pentru micobacterii.
Declarație de divulgare
Autorii nu au declarat nicio legătură financiară sau personală în legătură cu această postare.
credite
Poza capului: Prof. Dr. med. Luca Mazzucchelli, Institutul de Patologie, Locarno
Adresa de corespondenta
Dr. med. Brenno Balestra
Ospedale della Beata Vergine
Via Turconi 23
CH-6850 Mendrisio
Brenno.balestra [la] eoc.ch
literatură
1 Vaid U, Kane GC. Peritonită tuberculoasă. Microbiol Spectr. 2017; 5 (1). doi: 10.1128/microbiolspec.TNMI7-0006-2016.
2 Stout JE, Woods CW, Alvarez AA, Berchuck A, Dukes Hamilton C. Mycobacterium bovis peritonita care imită cancerul ovarian la o femeie tânără. Clin Infect Dis. 2001; 33: E14-6.
3 Snai FM, Bzeizi KL. Revizuire sistematică; Peritonită tuberculoasă - prezentând caracteristici, strategii de diagnostic și tratament. Aliment Pharmacol Ther. 2005; 22: 685-700.
4 Bloemberg GV, Voit A, Ritter C, Deggim V, Böttger EC Evaluarea MTB Cobas TaqMan pentru detectarea directă a complexului Mycobacterium tuberculosis în comparație cu MTB Cobas Amplicor. J Clin Microbiol. 2013; 51: 2112-7.
5 Riquelme A, Calvo M, Salech F și colab. Valoarea adenozinei deaminazei în lichidul ascitic pentru diagnosticul peritonitei tuberculoase: o metaanaliză. J Clin Gastroenterol. 2006; 40: 705-10.
6 Chow KM, Chow VC, Hung LC, Wong SM, Szeto CC. Mortalitatea asociată peritonitei tuberculoase este ridicată în rândul pacienților care așteaptă rezultatele culturilor micobacteriene de probe de lichid ascetic. Arch Intern Med. 2002; 150: 1913-6.
Publicat sub licența drepturilor de autor
„Atribuire - necomercială - Fără derivate 4.0”.
Nicio reutilizare comercială fără permisiune.
A se vedea: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/