Swiss Medical Forum - Indicații pentru nutriția artificială la pacienții paliativi
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2019.08409
Publicare: 04.12.2019
Forumul elvețian Med. 2019; 19 (4950): 800-802
Prof. Dr. med. Sophie Pautex a, prof. Dr. med. Laurence Genton n
Afilieri keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
a Service de médecine palliative, Hôpitaux universitaires de Genève, Université de Genève; b Service d’endocrinologie, diabétologie, hipertensiune și nutriție, Hôpitaux universitaires de Genève, Université de Genève
Întrebarea dacă începeți cu nutriția artificială - enteral sau parenteral - la pacienții cu îngrijire paliativă este întotdeauna dificil de decis în practica medicală. Cu ajutorul unui studiu de caz clinic, prezentăm o abordare în șase etape, menită să clarifice mai bine problemele asociate cu acest lucru medicilor.
introducere
Studiu de caz clinic
Doamna X suferă de cancer avansat pentru care a primit numeroase terapii oncologice. În acea zi a existat o deteriorare severă a stării generale cu anorexie, cașexie și astenie. Are mari dificultăți să se ridice din pat, dar reușește să-și îndeplinească sarcinile de zi cu zi. În timpul consultației, ea este însoțită de soțul ei, care solicită soției sale o dietă artificială pentru a-și recăpăta puterile.
Abordarea pas cu pas ne poate ajuta să luăm decizia cea mai bună pentru doamna X, precum și pentru soțul ei. Această abordare implică mai multe etape, ilustrate mai jos și în Figura 1.
ecran complet Ilustrația 1: Malnutriție și îngrijiri paliative: abordarea pe etape.
discuţie
Faza bolii - prognostic
La persoanele cu boală progresivă într-un stadiu avansat, se pot distinge trei faze:
- faza de tratament activ al bolii (cum ar fi chimioterapia etc.);
- Faza de tratament simptomatic, în timpul căreia accentul principal este pe menținerea simptomelor sub control și obținerea celei mai bune calități a vieții;
Doamna X este probabil în faza de tratament simptomatic, unde este cu siguranță cel mai dificil să se decidă dacă se folosește sau nu nutriție artificială. Acest lucru se datorează faptului că în faza de tratament activ, hrănirea artificială poate fi perfect justificată, în timp ce în faza terminală, care este adesea asociată cu cașexie refractară, prescripția este în general acceptabilă.
O altă abordare mai pragmatică constă în evaluarea faptului dacă speranța de viață a doamnei X este mai mare de trei luni, cu limitarea puternică a faptului că, în multe cazuri, prognosticul pacienților noștri este dificil de evaluat.
Proiect - calitatea vieții
Decizia noastră va fi diferită în funcție de faptul dacă doamna X este de părere că a ajuns la sfârșitul vieții și vrea să se bucure de micile bucurii ale vieții de zi cu zi sau dacă vrea cu adevărat să vadă nașterea nepoatei sale în patru luni.
Evaluarea anorexiei
Aceasta include determinarea greutății corporale și a indicelui de masă corporală (atenție la edem!), Precum și a anumitor valori de laborator dacă scopul este îmbunătățirea stării nutriționale. Determinarea aportului dvs. de nutrienți poate fi, de asemenea, foarte utilă.
Anamneza obișnuită conform schemei PQRSTUI este indispensabilă: "pallie, provoque": relief, întărire, "qualité, intensité": calitate, intensitate, "région": localizare, "symptômes associés": simptome însoțitoare precum greață și vărsături, "temporalité" »: Progresie temporală,« înțelegere »: sens,« impact »: impact asupra calității vieții.
De asemenea, trebuie efectuat un examen clinic cu scopul de a identifica cauzele care pot fi tratate sau îmbunătățite:
- micoză, mucozită, probleme cu protezele dentare;
- perturbarea simțului mirosului sau a gustului;
- greață, vărsături, stază gastrică;
- alte simptome tratate necorespunzător (mâncărime, dificultăți de respirație, confuzie ...);
Este deosebit de important pentru doamna X să evalueze efectele anorexiei, deoarece reducerea consumului de alimente pune adesea mai mult stres asupra rudelor decât pacienții, pentru care sentimentul mai slab de foame face parte din boala lor.
Alte aspecte care pot fi discutate sau introduse
Trebuie acordată prioritate îmbunătățirii sau eliminării tuturor cauzelor, de exemplu: îngrijirea orală frecventă (cuburi de gheață, salivă artificială), tratamentul micozei mucoasei bucale sau inițierea terapiei cu agenți antiemetici sau laxativi.
Îngrijire generală
Doamna X ar trebui să fie motivată să mănânce și să bea, dar fără a o face să o facă împotriva voinței sale și fără a aplica presiuni.
Mâncarea este un simbol al vieții și informarea rudelor despre starea de sănătate a doamnei X și faptul că nu va muri de foame, ci de boală, este de o importanță centrală pentru îngrijirea pacientului. Doamna X are, de asemenea, dreptul de a refuza hrănirea artificială [4].
Dieta trebuie adaptată simțului mirosului și gustului pacientului, deoarece acestea se schimbă în multe cazuri. Porțiile mai mici, aranjate apetisant, care sunt servite de mai multe ori pe zi, pot ajuta adesea pacienții să mănânce mai bine. Cu ajutorul sfaturilor nutriționale, se poate stabili un echilibru nutrițional, pe baza căruia puteți trece la o dietă bogată în energie și proteine. Beneficiile suplimentelor nutritive orale, pe care unii pacienți le apreciază, au fost puțin studiate la această populație. Decizia cu privire la aceasta ar trebui lăsată la latitudinea pacientului.
Numeroase tratamente pentru anorexie sunt în prezent cercetate în studii, dar până acum doar corticoizii au fost recunoscuți ca terapie (de exemplu, prednisolon 10 mg o dată pe zi). Deoarece stimularea apetitului nu durează mai mult de patru săptămâni, beneficiile unui tratament suplimentar trebuie evaluate periodic. În plus, tratamentul pe termen lung cu corticosteroizi duce la pierderea masei musculare și, prin urmare, la reducerea capacității fizice [5]. În caz de ineficiență sau intoleranță, corticoizii trebuie întrerupți [6].
Beneficiile și efectele nedorite ale nutriției artificiale
Decizia de a începe sau nu alimentarea artificială trebuie să fie întotdeauna proporțională cu obiectivele clinice și efectele nedorite. Aplicarea unui model bazat pe „luarea deciziilor clinice bazate pe dovezi” nu este lipsită de complicații, deoarece nivelul dovezilor este scăzut, așa cum subliniază cea mai recentă revizuire Cochrane pe acest subiect [3, 7, 8].
Există un anumit consens în ceea ce privește indicația (îmbunătățirea calității vieții) a hrănirii artificiale enterale la pacienții cu probleme de înghițire datorate cancerului avansat local în zona ORL sau pe esofag, la pacienții cu o boală neuromusculară de tip scleroză laterală amiotrofică și cu stomac funcțional. Tractul intestinal, precum și la pacienții cu AVC. Ar trebui să se acorde întotdeauna atenție oricăror complicații și efecte secundare (în special efectul asupra digestiei, regurgitațiilor și pneumoniei de aspirație). Indicația nu este recunoscută pentru pacienții cu demență severă [9].
Nutriția parenterală este preferată la pacienții cu sistem digestiv nefuncțional sau disfuncțional, de exemplu în cazul cancerului ileus sau peritoneal la persoanele cu cancer de colon sau ovarian avansat local.
În orice caz, luarea deciziilor trebuie luată în echipa interprofesională (medici, asistenți medicali, nutriționiști, fizioterapeuți ...), cu implicarea pacientului și a rudelor acestora ca parteneri. Potrivit unui studiu, medicii care nu au pregătire în medicina paliativă sau care nu pot organiza o întâlnire cu pacientul și rudele lor se bazează mai mult pe nutriția artificială [10].
La fel, trebuie stabilite obiective măsurabile în echipă (îmbunătățirea greutății corporale și a forței pentru a ieși din pat ...), care sunt evaluate din nou la un moment specificat [4].
Efectele nedorite trebuie, de asemenea, monitorizate și analizate cu atenție (de exemplu, toleranța digestivă cu nutriție enterală, complicații infecțioase, trombotice și metabolice cu nutriție parenterală).
În medicina paliativă, relația dintre beneficii și stres trebuie, de asemenea, evaluată în mod regulat, mai ales de îndată ce simptomele indică faptul că nutriția artificială înseamnă stres, deoarece „doar o relație pozitivă justifică continuarea nutriției artificiale”. În practică, este întotdeauna mai ușor să nu începi hrănirea artificială decât să o oprești și, în orice caz, doamnei X trebuie să i se reamintească că se poate răzgândi oricând. S-ar putea să planifice să se întoarcă acasă definitiv sau pentru o scurtă ședere, ceea ce ne-ar determina să ne schimbăm obiectivele pentru o perioadă de timp pentru a corespunde obiectivelor doamnei X.
concluzie
Ați organizat o întâlnire cu diferiții profesioniști din domeniul sănătății care au grijă de doamna X, cu doamna X însăși și cu soțul și fiica ei. La acea întâlnire, a devenit clar că anorexia doamnei X nu era o problemă, iar cuplul și-a dat seama că, având în vedere stadiul avansat al cancerului, hrănirea artificială nu ar îmbunătăți calitatea vieții doamnei X. A consultat un nutriționist și și-a adaptat dieta cu scopul de a se bucura cât mai mult de mâncare. A murit cinci luni mai târziu, din cauza unei suprainfecții a plămânilor, cauzată de o exacerbare a bolii sale.
Cel mai important lucru pentru practică
• Malnutriția este foarte frecventă la pacienții cu îngrijire paliativă.
• Întrebarea dacă începeți cu nutriția artificială este întotdeauna o decizie dificilă în practica medicală, care este adesea însoțită de emoții puternice. Trebuie să fie întotdeauna proporțional cu obiectivele clinice și efectele adverse.
• Există dovezi științifice limitate despre beneficiul hrănirii artificiale (enterală sau parenterală) în astfel de situații.
Participare
Acest articol face parte din seria „Informații paliative”. Editorul invitat al acestei serii este Prof. Dr. med. Sophie Pautex, Hôpitaux universitaires de Genève (HUG).
Autorii nu au declarat nicio legătură financiară sau personală în legătură cu acest articol.
credite
Adresa de corespondenta
Prof. Dr. med. Sophie Pautex
Service de médecine
paliativ
Departamentul Réadaptation et gériatrie
Hôpitaux Universitaires de Genève
11, chemin de la Savonnière
CH-1245 Collonge-Bellerive
sophie.pautex [at] hcuge.ch
literatură
1 Dev R, Dalal S, Bruera E. Există un rol pentru nutriția parenterală sau hidratarea la sfârșitul vieții? Opinia actuală în îngrijirea paliativă și de susținere. 2012; 6 (3): 365-70.
2 Fearon K, Strasser F, Anker SD, Bosaeus I, Bruera E, Fainsinger RL și colab. Definiția și clasificarea cașexiei cancerului: un consens internațional. The Lancet Oncology. 2011; 12 (5): 489-95.
3 Good P, Richard R, Syrmis W, Jenkins-Marsh S, Stephens J. Nutriție asistată medical pentru pacienții adulți cu îngrijire paliativă. Baza de date Cochrane de recenzii sistematice. 2014 (4): Cd006274.
4 Druml C, Ballmer PE, Druml W, Oehmichen F, Shenkin A, Singer P și colab. Orientare ESPEN privind aspectele etice ale nutriției și hidratării artificiale. Nutriție clinică (Edinburgh, Scoția). 2016; 35 (3): 545-56.
5 Arends J, Bachmann P, Baracos V, Barthelemy N, Bertz H, Bozzetti F și colab. Orientări ESPEN privind nutriția la pacienții cu cancer. Nutriție clinică (Edinburgh, Scoția). 2017; 36 (1): 11-48.
6 Tuca A, Jimenez-Fonseca P, Gascon P. Evaluarea clinică și gestionarea optimă a cașexiei cancerului. Recenzii critice în oncologie/hematologie. 2013; 88 (3): 625-36.
7 Haynes RB, Devereaux PJ, Guyatt GH. Expertiză clinică în era medicinei bazate pe dovezi și alegerea pacientului. ACP jurnal club. 2002; 136 (2): A11-4.
8 Black DB. Integrarea îngrijirii centrate pe pacient și a eticii clinice în practica nutrițională. Nutriția în practica clinică: publicație oficială a Societății Americane de Nutriție Parenterală și Enterală. 2013; 28 (5): 543-55.
9 Volkert D, Chourdakis M, Faxen-Irving G, Fruhwald T, Landi F, Suominen MH și colab. Orientări ESPEN privind nutriția în demență. Nutriție clinică (Edinburgh, Scoția). 2015; 34 (6): 1052-73.
10 Brody H, Hermer LD, Scott LD, Grumbles LL, Kutac JE, McCammon SD. Nutriție artificială și hidratare: evoluția eticii, dovezilor și politicii. Jurnal de medicină internă generală. 2011; 26 (9): 1053-8.
Publicat sub licența drepturilor de autor
„Atribuire - necomercială - Fără derivate 4.0”.
Nicio reutilizare comercială fără permisiune.
A se vedea: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/