Swiss Medical Forum - Tratamentul medicamentos al hipertensiunii
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2019.08308
Publicație: 09/11/2019
Forumul elvețian Med. 2019; 19 (3738): 628-630
Acest articol este o reeditare din versiunea online a „Orientărilor EbM”:
Medicină bazată pe dovezi pentru clinici și practici ». https://www.ebm-guidelines.ch
Informații importante pe scurt
La alegerea medicamentelor antihipertensive, trebuie luate în considerare următoarele: severitatea hipertensiunii arteriale, posibilele leziuni ale organelor, comorbidități și medicația actuală (Tabelul 1), vârsta și sexul, costurile medicamentelor, dovezi privind prognosticul.
| Tabelul 1: Medicamente antihipertensive de primă alegere pentru diferite tulburări și în circumstanțe speciale (sursă: Ghidul de îngrijire curentă finlandeză; Hipertensiune arterială, 2014 [modificat]). | |
| Tulburare | Medicamentele antihipertensive de primă alegere |
| Fără deteriorarea organelor finale | |
| Hipertensiune primară necomplicată | Inhibitori ECA, ARB, blocante ale canalelor de calciu, diuretice, beta-blocante * |
| Afectarea organelor/bolile cardiovasculare | |
| LVH | Inhibitor ECA, ARB, blocant al canalelor de calciu, diuretic |
| Microalbuminuria sau proteinuria | Inhibitori ai ECA, ARB |
| Insuficiență renală fără albuminurie | Inhibitori ai ECA, ARB, alte medicamente, dacă este necesar, de ex. Diuretice (furosemidă dacă eGFR α-Metildopa, Metoprolol, Labetalol, Nifedipină retardată (AWMF 1) |
| astm | Blocant al canalelor de calciu, ARB, diuretic |
| * pentru hiperkinezie, tonus simpatic sau stres | |
Inhibitori ECA, blocanți ai receptorilor de angiotensină (ARB, blocanți AT-II), blocanți beta, diuretice și blocanți ai canalelor de calciu în doze echivalente, toate duc la o reducere medie comparabilă a tensiunii arteriale. Toate ingredientele active sunt bine tolerate în doze mici. Tratamentul cu aceste medicamente scade incidența evenimentelor cardiovasculare. Efectele adverse sunt mai frecvente la diuretice, beta-blocante și blocante ale canalelor de calciu în doze mai mari.
Tensiunea arterială poate fi, de asemenea, redusă cu următoarele substanțe: inhibitori de renină aliskiren, antagoniști ai aldosteronului, alfa-blocante prazosin și medicamentele cu acțiune centrală clonidină și moxonidină, care reglează sistemul nervos simpatic. Cu toate acestea, există o lipsă de dovezi solide că aceste medicamente influențează rata evenimentelor cardiovasculare.
Eficacitatea și tolerabilitatea terapiei medicamentoase pot fi îmbunătățite prin combinarea mai multor ingrediente active în doze mici. Combinarea a două substanțe este mai eficientă la scăderea tensiunii arteriale decât la dublarea dozei unui singur ingredient. Majoritatea pacienților necesită o combinație de ingrediente active pentru a atinge obiectivul tratamentului. La pacienții cu risc ridicat și tensiunea arterială sever crescută (> 180/110 mm Hg), tratamentul se începe imediat cu o combinație de ingrediente active (2-4 substanțe).
Inhibitori ai ECA
Inhibitorii ECA sunt adecvați pentru inițierea terapiei la multe grupuri de pacienți. Sunt foarte eficiente la niveluri ridicate de renină plasmatică, de exemplu după utilizarea pe termen lung a diureticelor. Administrarea simultană a unui blocant al canalelor de calciu sau a unui diuretic crește eficacitatea inhibitorului ECA. La pacienții cu diabet zaharat sau insuficiență renală, medicamentul antihipertensiv trebuie să includă întotdeauna un inhibitor ECA sau un ARB. Inhibitorii ECA îmbunătățesc prognosticul general la pacienții cu ateroscleroză. Inhibitorii ECA și ARB sunt, prin urmare, considerați agenții antihipertensivi de primă alegere pentru acest grup de pacienți. Toți pacienții cu CHD și hipertensiune arterială trebuie să primească un inhibitor ECA în combinație cu un beta-blocant.
Ingrediente active și dozare
Efecte perturbatoare
Tuse la până la 20% dintre pacienți, exantem, afecțiuni gastro-intestinale, amețeli, cefalee, tulburări ale gustului, angioedem.
Contraindicații
Stenoza bilaterală a arterei renale sau stenoza arterei care alimentează un rinichi solitar. Insuficiență renală la vârstnici: La inițierea tratamentului, nivelurile de potasiu și creatinină trebuie verificate îndeaproape (verificați mai întâi o săptămână după începerea tratamentului). Stenoza valvulară aortică sau mitrală severă netratată. Sarcina. Edem angioneurotic.
Precauții
Controlul potasiului și creatininei la o lună după începerea terapiei. Dacă există semne sau simptome de ateroscleroză periferică sau insuficiență renală, primul control trebuie efectuat la o săptămână după începerea terapiei. Dacă creatinina crește la peste 150 µmol/l (1,7 mg/dl) sau la pacienții vârstnici la peste 180 µmol/l (2,0 mg/dl), utilizarea și doza trebuie reevaluate; eventual întreruperea medicației.
Blocante ale receptorilor de angiotensină (ARB, blocante AT-II)
ARB-urile afectează sistemul renină-angiotensină-aldosteron diferit de inhibitorii ECA. Sunt potrivite pentru pacienții care prezintă efecte disruptive specifice (tuse) de la inhibitori ai ECA.
Ingrediente active și dozare
- Valsartan 80-320 mg o dată pe zi.
- Candesartan 8-32 mg o dată pe zi.
- Telmisartan 40-80 mg o dată pe zi.
- Olmesartan 10-40 mg o dată pe zi.
Efectele ARB sunt îmbunătățite atunci când sunt combinate cu un diuretic. ARB sunt bine tolerate. Efectele perturbatoare sunt rare. Sunt o alternativă pentru pacienții care au tuse de la inhibitori ai ECA. Contraindicații ca la inhibitorii ECA. Controlul creatininei și al electroliților ca și în cazul inhibitorilor ECA.
Diuretice
Diureticele sunt adecvate în special femeilor în vârstă (prevenirea osteoporozei cu tiazide) și pentru pacienții cu semne de retenție de sare sau lichide sau edem asociat cu insuficiență cardiacă. Pot fi, de asemenea, combinate cu alte medicamente antihipertensive.
Ingrediente active și dozare
Hidroclorotiazidă 12,5-25 mg o dată pe zi. Doza inițială pentru pacienții vârstnici este de 12,5 mg/zi. Amilorida sau triamteren 2 se administrează de obicei în asociere cu hidroclorotiazidă (cu condiția ca nivelurile de creatinină să fie normale și să nu existe riscul de hiperkaliemie), deoarece hipokaliemia (numai de la HCT) trebuie evitată cu orice preț, mai ales dacă există comorbiditate cardiacă sau ingestie de digoxină. Indapamida (eliberare modificată de ingredient activ) 1,5 mg pe zi este o alternativă la hidroclorotiazidă. Cu toate acestea, nu are avantaje semnificative față de doze mici de tiazide. În plus, unii pacienți cu indapamidă au modificări electrolitice severe. Furosemida se utilizează numai în caz de insuficiență renală (creatinină> 150 µmol/l sau 1,7 mg/dl).
Efecte adverse (cu doze mai mari)
Hipokaliemie, hiponatremie. Hipomagneziemie. Hiperuricemie. Hiperglicemie. Trigliceridele cresc, HDL scad. În practică, efectele asupra lipidelor sunt mici. Creșterea rezistenței la insulină la unii pacienți.
Contraindicații
Diureticele care economisesc potasiul, cum ar fi amilorida, trebuie evitate în cazul insuficienței renale, din cauza riscului de hiperkaliemie. Diureticele nu sunt prima alegere pentru pacienții cu: gută sau hiperuricemie, sindrom metabolic sau diabet.
Precauții
Potasiul și sodiul trebuie verificate la 1-2 luni de la începerea terapiei. În cazul valorilor normale, este suficientă o verificare anuală.
Blocante ale canalelor de calciu
Blocantele canalelor de calciu sunt potrivite pentru pacienții mai în vârstă, activi fizic, precum și pentru pacienții cu CHD care sunt, de asemenea, contraindicați pentru beta-blocante. Au un efect antihipertensiv bun, mai ales la vârstnici. Blocanții canalelor de calciu nu necesită controale de laborator. Blocanții canalelor de calciu de tip dihidropiridină pot ameliora simptomele vasospastice ale sindromului Raynaud. Diltiazemul și verapamilul pot preveni aritmiile și pot reduce rata ventriculară în fibrilația atrială.
Ingrediente active și dozare
Blocante ale canalelor de calciu cu efecte vasculare (derivați de dihidropiridină)
Blocante ale canalelor de calciu cu efecte predominant cardiace
Efecte perturbatoare
O durere de cap; Ameţeală; Edem la picioare; Roșeață și roșeață a pielii; Hiperplazia gingiei; Constipație; tulburări de conducere cardiacă.
Contraindicații
Verapamil nu este potrivit pentru combinarea cu beta-blocante. Verapamilul și diltiazemul nu trebuie utilizate în insuficiența cardiacă și blocarea AV!
Blocante beta
Blocantele beta sunt medicamente antihipertensive la alegere pentru pacienții cu CHD sau alte indicații pentru beta-blocante, cum ar fi aritmiile. Sunt potrivite pentru pacienții tineri, hiperactivi, care prezintă simptome de stres, cum ar fi transpirația, tensiunea emoțională și palpitațiile. Ele pot fi combinate cu alte medicamente antihipertensive. La unii pacienți, beta-blocantele pot fi mai eficiente în scăderea tensiunii arteriale decât alte medicamente. Carvedilolul și labetalolul pot provoca hipotensiune ortostatică la vârstnici. Blocantele beta foarte selective au înlocuit în mare măsură beta blocantele neselective și mai puțin selective.
Ingrediente active și dozare
Blocanții beta foarte selectivi sunt cel mai bine tolerați și nu afectează nivelul lipidelor.
Blocanții beta selectivi sunt mai bine tolerați și mai eficienți decât blocanții beta neselectivi.
- Nebivolol 5 mg/zi (efect vasodilatator suplimentar)
Blocante alfa și beta (efect vasodilatator)
Efecte perturbatoare
Bradicardie. Agravarea insuficienței cardiace instabile; Cu toate acestea: La pacienții cu insuficiență cardiacă, beta-blocantele (bisoprolol, carvedilol, metoprolol, nebivolol) în combinație cu inhibitori ai ECA și diuretice reduc mortalitatea cardiacă și reduc rata de spitalizare. Insuficiența cardiacă este, prin urmare, o indicație pentru beta-blocante. Blocantele beta trebuie inițiate în doze mici, urmate de o creștere lentă a dozei. Tulburări de conducere, sindromul nodului sinusal. Blocanții beta pot agrava boala arterială periferică severă (PAD). Cu toate acestea, pot fi utilizate pentru PAD ușor până la moderat. Astm (în circumstanțe convingătoare, se poate administra fie un blocant beta1 foarte selectiv, fie un blocant cu activitate agonistă beta2.) Hipoglicemie în diabet (mascând simptomele!). Scăderea capacității de exercițiu, oboseală, impotență.
Contraindicații absolute și relative
Vezi mai sus efectele de interferență. Blocanții beta, în special în combinație cu un diuretic, nu sunt medicamentul de primă alegere pentru pacienții cu sindrom metabolic sau cu risc crescut de diabet.
Simpatolitice eficiente la nivel central
Datorită numărului mare de efecte nedorite, medicamentele simpatolitice mai vechi sunt utilizate din ce în ce mai puțin (alternativă dacă alte ingrediente active sunt inadecvate).
Ingrediente active
- Moxonidină 0,2-0,4 mg o dată pe zi, doza maximă 0,6 mg zilnic în mai multe doze (adică 0,4 mg + 0,2 mg).
Antagoniștii aldosteronului
Sunt eficiente pentru hiperaldosteronism. Îmbunătățiți prognosticul pacienților cu insuficiență cardiacă severă. Dacă hipertensiunea persistă, spironolactona (12,5-25 mg/zi) poate fi eficientă. Ar trebui să fie utilizat cu precauție și în timpul monitorizării nivelurilor plasmatice de K + și creatinină, mai ales dacă pacientul primește și un inhibitor ECA sau ARB. Este întotdeauna necesar un control atent al potasiului.
Alți vasodilatatori
Deoarece blocantele canalelor de calciu și inhibitorii ECA au, de asemenea, un efect vasodilatator, aceste ingrediente active sunt utilizate din ce în ce mai puțin frecvent (alternativă dacă alte ingrediente active sunt inadecvate). Prazozină: Efecte perturbatoare: hipotensiune ortostatică, edem, urinare crescută, priapism, palpitații.
Inhibitori ai reninei
Aliskiren 150-300 mg o dată pe zi. Poate fi combinat cu unele dintre celelalte medicamente antihipertensive. În general, nu se recomandă asocierea cu inhibitori ai ECA sau ARB. Pentru diabetul zaharat sau insuficiența renală (GFR
1 Ghiduri AWMF, diagnostic și terapie a bolilor de sarcină hipertensive 2014
credite
Publicat sub licența drepturilor de autor
„Atribuire - necomercială - Fără derivate 4.0”.
Nicio reutilizare comercială fără permisiune.
A se vedea: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/