Terapia chirurgicală a ulcerelor de presiune
Folosim cookie-uri pentru a dezvolta continuu DAZ.online și pentru a-l adapta din ce în ce mai bine la nevoile dumneavoastră. DAZ.online este finanțat prin publicitate, iar cookie-urile sunt, de asemenea, setate pentru aceasta. Prin urmare, utilizarea site-ului este posibilă numai cu acordul utilizării cookie-urilor. Detalii despre utilizarea cookie-urilor pot fi găsite în politica noastră de confidențialitate.
Folosim cookie-uri pentru a vă îmbunătăți experiența și a furniza conținut personalizat. Suntem finanțați și prin publicitate care are nevoie de cookie-uri. Prin urmare, pentru a utiliza DAZ.online trebuie să fiți de acord cu utilizarea cookie-urilor.
"Milă! Dar DAZ.online nu poate face fără cookie-uri în totalitate, inclusiv deoarece ne finanțăm din venituri din publicitate. Prin urmare, în prezent nu puteți utiliza DAZ.online fără acest acord.
Ne pare rău, dar nu puteți accesa DAZ.online fără a fi de acord cu utilizarea cookie-urilor.
- DAZ.online
- DAZ/AZ
- DAZ 15/2015
- Terapia chirurgicală a.
Ulcer de presiune
Pregătirea, implementarea, îngrijirea ulterioară
Având în vedere numărul tot mai mare de pacienți geriatrici imobili, profilaxia ulcerului sub presiune și tratamentul conservator al categoriilor 1 și 2 ale ulcerului sub presiune devin din ce în ce mai importante. Dacă ulcerul de decubit nu se vindecă prin măsuri conservatoare, trebuie adesea să fie supus unui tratament chirurgical din categoria 3. Trebuie remarcat faptul că operația tratează simptomele, dar nu factorii declanșatori. O tendință ridicată de recidivă necesită indicații stricte pentru funcționarea unui ulcer de presiune (Tab. 1).
| Sângerări de eroziune arterială sau venoasă acută Sepsis sever (întotdeauna cu administrarea i.v. de antibiotice; în faza acută numai debridare fără capac de plastic) | Osteomielita profundă a osului în baza ulcerului sub presiune Implicare articulară în baza ulcerului sub presiune, v. A. a articulației șoldului, ulcere multiple de decubit profund, carcinom cicatricial | Închiderea mai rapidă a plăgii și o acoperire mai bună a țesuturilor moi Eliminarea unei posibile focalizări septice, reducerea durerii cronice Ușurința de îngrijire și costuri mai mici de tratament Posibilitatea de a vă muta acasă sau la o casă de bătrâni Profilaxia infecției plăgii |
Pregătiți-vă pentru operație
Pe lângă expertiza și repertoriul chirurgului, o condiție prealabilă pentru o terapie chirurgicală de succes este o stare generală satisfăcătoare a pacientului, adică H. operabilitatea acestuia. Deoarece pacienții sunt în majoritate multimorbizi sau au limitări neurologice semnificative, cum ar fi paraplegia sau spasticitatea, evaluarea preoperatorie optimă și pregătirea pacientului sunt atât de importante. Factorii de risc pentru întârzierea vindecării rănilor includ: B. bătrânețe, fumat, diabet zaharat, insuficiență renală, infecții, malnutriție și imunosupresie [2]. Optimizarea stării generale a pacientului este cu siguranță o sarcină care poate fi abordată în sectorul ambulatoriu, adică înainte de internarea în spital. Următoarele întrebări trebuie puse cu privire la factorii de risc:
- Este renunțarea la fumat o opțiune? Pacientul trebuie să oprească consumul de nicotină cu câteva săptămâni înainte de operație pentru a îmbunătăți microcirculația. Un control poate de ex. B. să se facă folosind un test de cotinină în urină.
- Controlul glicemiei trebuie îmbunătățit?
- Se poate stabiliza funcția renală? (Cantitate de băut? AINS?)
- Există infecții?
Semnele infecției, cum ar fi leucocitoza, creșterea CRP sau rata crescută de sedimentare sunt mai mult cauzate de infecții ale tractului urinar sau de pneumonie decât de rană. Adesea, tratamentul decubit decubit trebuie reprodus după tratamentul stării generale [3].
Mai mult, starea nutrițională a pacientului ar trebui optimizată. Acest lucru poate de ex. B. să fie însoțit de controale de laborator ale nivelului de prealbumină sau de albumină. Studiile indică o tendință crescută de recidivă cu valori ale albuminei sub 3,5 g/dl [4].
Bolile neurologice concomitente, cum ar fi spasticitatea, se pot agrava în timpul terapiei chirurgicale. Prin urmare, acestea ar trebui, de asemenea, tratate. Spasticitatea poate z. B. poate fi îmbunătățit prin administrarea de benzodiazepine sau baclofen. În cazul ulcerelor cronice care nu tind să se vindece, ar trebui luată în considerare și dezvoltarea carcinomului cu celule scuamoase (ulcer Marjolin) și, dacă este necesar, exclusă prin biopsie. Odată ce s-a obținut o stare de operabilitate și pacientul este bine pregătit (Fig. 1), există diferite proceduri chirurgicale, în funcție de localizarea ulcerului.
Fig. 1: Terapie conservatoare sau chirurgicală al unui ulcer de presiune în funcție de categoria sau stadiul acestuia (conform [5]).
Managementul operational
Debridarea radicală a țesutului deteriorat este esențială pentru succesul terapiei chirurgicale. Trebuie luat în considerare așa-numitul „vârf al efectului aisbergului”. Deoarece pielea este mai puțin sensibilă la presiunea cronică decât z. B. mușchii, țesutul adânc pot fi deteriorați mai mult decât ar sugera o rană mică la suprafață (Fig. 2).
Fig. 2: Managementul operational. a: efectul „vârful aisbergului”. b: Ulcer de presiune sacrală înainte de debridare. c: După debridare cu marcarea clapetei VY. d: mobilizarea clapetei. e: Situație după închiderea plăgii.
Țesutul osos expus trebuie să fie netezit pentru a evita sarcinile punctuale de presiune.
Odată ce rana este curată după debridare, aceasta poate fi închisă. Cu toate acestea, adesea, din cauza unei necroze pronunțate a țesuturilor moi cu colonizare bacteriană, este recomandabil să se efectueze condiționarea plăgii înainte de acoperirea definitivă. În acest scop, s-a stabilit sistemul de închidere cu vid (VAC). Colonizarea germenilor poate fi redusă prin cicluri de clătire automate. Prin reducerea edemului tisular, care apare la pacienții paraplegici, în special din cauza lipsei de vasoton, microcirculația patului plăgii poate fi îmbunătățită.
Cerințele pentru acoperire diferă în funcție de localizarea și geneza ulcerului. La pacienții care sunt răniți din cauza unei spitalizări lungi, dar care au șansa de a-și restabili independența, materialul de acoperire a țesuturilor moi trebuie preluat din alte părți ale corpului decât la pacienții cu pat cronic. În acesta din urmă, z. B. mușchii coapsei dorsale pot fi folosiți, în timp ce aceasta este doar o rezervă pentru pacienții potențial independenți.
Mai mult, în funcție de adâncimea defectului, trebuie restabilită o grosime diferită a țesutului moale. În cazul tendoanelor sau oaselor expuse, de ex. De exemplu, nu există o acoperire cu transplant de piele cu grosime divizată, deoarece este prea subțire și predispusă la forțe de forfecare. În acest caz, sunt adecvate lambourile musculo-cutanate locale sau regionale fascio-cutanate care oferă un flux și o grosime de sânge suficiente. În cele ce urmează, sunt prezentate câteva operații pentru ulcerele de presiune în cele mai frecvente locații, prin care este subliniată relevanța unui tratament postoperator optim pentru prevenirea recidivelor.
Ulcer de presiune pe ischiu
Datorită poziției lor expuse, tuberozitățile ischiale pe osul sciatic reprezintă un risc semnificativ de a dezvolta ulcere de presiune (Fig. 3). Pacienții cu scaune cu rotile cu o sensibilitate cutanată insuficientă, care stau mult timp fără să schimbe poziția, prezintă în special riscul de a dezvolta ulcere în această zonă. Chiar și după o operație, acești pacienți cad adesea în vechile obiceiuri de ședere și, prin urmare, sunt predispuși la recidive. Clapetele gluteale și clapetele VY ale coapsei sau clapele gracilis sunt utilizate de obicei pentru acoperire. Deoarece pacienții paraplegici se pot descurca adesea fără părți ale mușchilor dorsali ai coapsei, părțile musculare pot fi adesea folosite și pentru a închide defectul sau pentru a relina.
Fig. 3: Ulcere de presiune ischială. f: starea coapsei înainte de debridare. g: După acoperirea plăgii cu un lambou de avans VY de la coapsa posterioară.
Ulcer de presiune sacrală
Pacienții care sunt în permanență la pat au un risc mult mai mare de a dezvolta un ulcer de presiune sacrală și sunt entitatea cea mai frecventă în populația de pacienți. Operația chirurgicală este în principiu similară cu cea pentru ulcerele de presiune ischială (Fig. 4).
i: zona defectului sacral debitat și ridicarea lamboului de rotație. j: Mobilitate realizată a clapetei. k: Stare postoperatorie cu clapă cusută după rotație și Redon se scurge in situ. l: "Sigilarea" plăgii cu un stilou Dermabond (compania Ethicon) pentru a evita contaminarea sau infecția.
Clapetele mari de rotație sunt de obicei utilizate ca primă opțiune. Acestea au de obicei o circulație sanguină fiabilă și o bună tendință de vindecare. Mai mult, dacă recidivele apar la pacienții pe termen lung cu patul, aceste clapete pot fi tăiate din nou și rotite.
Pot fi folosite și clapete unilaterale de avans VY (Fig. 2). În cazul defectelor mai mari, poate fi necesară și mobilizarea bilaterală a clapelor VY. Cu o pregătire atentă, sensibilitatea pielii poate fi păstrată în majoritatea cazurilor.
Ulcerul decubit al trohanterului femural mai mare
Ulcerele din zona trohanterului femural mai mare (dealuri mari care se rostogolesc pe osul exterior al coapsei) apar de obicei la pacienții care sunt alocați la pat strict lateral din cauza unei contracturi severe de șold. În special pentru pacienții cu spasticitate, acoperirea și poziționarea postoperatorie sunt foarte dificile din cauza lipsei de imobilizare și a tensiunii constante pe rană. Aici este esențial tratamentul perioperator optim al spasticității. Metoda de alegere pentru acoperirea defectului este clapeta tensor-fasciae-latae fasciocutanată, care poate fi introdusă în defect relativ fără tensiune (Fig. 5).
Fig. 5: Ulcer de decubit al trohanterului femural mai mare. m: Decubit în zona laterală stângă a coapsei după un traumatism culcat. n: Situație postoperatorie: clapeta tensor fasciae latae a trebuit să fie ridicată foarte larg din cauza defectului mare; situl de extracție a fost deci acoperit cu piele despicat.
Îngrijirea post-operatorie
Este de obicei necesară o internare de aproximativ zece zile, deoarece repoziționarea regulată a pacientului (la fiecare 1 până la 2 ore) și controlul adecvat al rănilor în ambulatoriu sunt dificil de implementat. Ameliorarea consecventă a suturilor trebuie asigurată timp de aproximativ trei săptămâni după operație. Cateterele permanente sau crearea preoperatorie a unei evacuări intestinale artificiale (anus praeter) pot ajuta, în cazuri individuale, la menținerea rănilor curate. O nutriție optimă suplimentară și un tratament consecvent al bolilor însoțitoare (a se vedea mai sus) ajută la realizarea vindecării corespunzătoare a rănilor. Dacă rana nu prezintă iritații, pacientul poate fi externat acasă sau îngrijit pe termen scurt pentru o fază de tranziție. Practic, îngrijirea ulterioară corespunde tratamentului conservator al ulcerului de presiune.
Chiar dacă rănile par să se fi vindecat bine, trebuie avut grijă să nu reveniți la vechile obiceiuri de poziționare. Figura 6 prezintă un exemplu de acoperire cu succes a lamboului pe coapsă (trochanter femoral mai mare și ischiadicum), în care, totuși, necroza cutanată s-a format din nou din cauza poziționării incorecte a pacientului în lamboul inserat.
Fig. 6: Chirurgie și recidivă. o: Ulcer de decubit în zona trohanterului femural mai mare și ischiadicum. p: Planificarea unui lambou de gracilis miocutanat. q: mobilizarea clapetei. r: închiderea plăgii. s: Necroză locală a pielii în ciuda unui lambou bine perfuzat.
În general, în ceea ce privește tratamentul chirurgical al ulcerelor de presiune, se poate spune că pregătirea optimă preoperatorie a pacientului și îngrijirea ulterioară consecventă pentru prevenirea recurenței, urmând principiile enumerate, au cea mai mare prioritate. Dacă acești parametri sunt atinși, chiar și defecte foarte mari pot fi reparate cu rezultate satisfăcătoare. |
[1] Luescher NJ. Ulcere decubitale ale regiunii pelvine: diagnostic și terapie chirurgicală. Hogrefe & Huber, Seattle 1994
[2] Parry SW, Mathes SJ. Flute bilaterale de avans miocutanat gluteus maximus: Acoperire sacrală pentru pacienții ambulatori. Ann Plast Surg 1982; 8: 443-445
[3] Bauer J, Mancoll S, Phillips L. Leziuni de presiune. În: Thorne CH, Beasley RW, Aston SJ, Bartlett SP, Gurtner GC, Spear SL (eds). Chirurgia plastică a lui Grabb și Smith. Ediția a 6-a. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2007: 722-729
[4] Keys KA, Daniali LN, Warner KJ, Mathes DW. Predictori multivariați ai eșecului după acoperirea cu lambou a ulcerelor de presiune. Plast Reconstr Surg 2010; 125: 1725-1734
[5] Cushing CA, Phillips LG. Medicină bazată pe dovezi: răni de presiune. Plast Reconstr Surg 2013; 132: 1720-32
Autori
Prof. Dr. Milomir Ninkovic a studiat medicina umană la Sarajevo și a devenit specialist în chirurgie plastică în 1989. Este profesor la Universitatea din Innsbruck din 1995 și șef al Departamentului de Chirurgie Plastică, Reconstructivă, Mâini și Arsuri la Spitalul Municipal München-Bogenhausen din 2003. https://www.muenchen-klinik.de/krankenhaus/bogenhausen/plastische-chirurgie/mitarbeiter-dienstleistungen/milomir-ninkovic/
Dr. Peter Leuthner a studiat medicina umană la Universitatea Tehnică din München, și-a luat doctoratul în 2014 și își continuă pregătirea de specialitate cu prof. Ninkovic din 2012.
Priv.-Doz. Dr. P. Niclas Broer a studiat medicina umană la LMU și TU München, a devenit specialist în chirurgie plastică (Universitatea Yale, SUA) în 2011 și este medic senior la prof. Ninkovic din 2014.