Terapia cu insulină în diabetul de tip 2 - Swiss Medical Review
rezumat
Normalizarea zahărului din sânge la diabeticii de tip 2 scade complicațiile microvasculare ale diabetului; scăderea cu aproximativ 1% a HbA1c va duce la scăderea cu aproximativ 20% a complicațiilor diabetului. În cazul în care dieta și tratamentul oral eșuează, trebuie oferită insulină. Regimul de tratament va fi diferit dacă pacientul este obez sau non-obez, în vârstă sau mai tânăr sau dacă se utilizează terapia cu insulină tranzitorie. La diabeticii de tip 2 obezi, este de preferat să se administreze o doză de insulină seara combinată cu medicație orală în timpul zilei, la diabetici de tip 2 non-obezi, tratamentul oral va fi întrerupt și înlocuit cu insulinoterapie care combină doze multiple de insulină.diur și nocturn. La diabeticii vârstnici, dozele de insulină trebuie adaptate în funcție de patologiile asociate, evitându-se în același timp hipoglicemia. Terapia cu insulină tranzitorie va fi indicată în diabetul de tip 2 decompensat sau inaugural.
Introducere
Normalizați zahărul din sânge atât la diabetici de tip 1, cât și la cei de tip 2, reduce complicațiile microvasculare ale diabetului: acest lucru a fost bine demonstrat de rezultatele studiului DCCT 1 (Controlul diabetului și studiul complicațiilor) și UKPDS 2 (Regatul Unit Prospective Diabetes Study).
Scăderea cu aproximativ 1% a HbA1c va duce la reducerea cu aproximativ 20% a complicațiilor diabetului.
Teoretic, valorile glicemice care trebuie atinse pentru a obține un control ideal al diabetului ar fi o glicemie capilară de post între 5 și 7 mmol/l, o glicemie capilară postprandială (la 2 ore după masă) mai mică de 8 mmol/l, o hemoglobină glicată cuprinsă între 5 și 7%. 3 Din punct de vedere practic, aceste valori sunt, din păcate, rareori atinse, dată fiind eterogenitatea populației diabetice de tip 2. Aceasta din urmă face tratamentul mult mai dificil, în special terapia cu insulină; prin urmare, atunci când se fac recomandări de tratament referitoare la diabetul de tip 2, ar trebui să se aștepte un anumit empirism care să apeleze mai mult la simțul clinic decât la reguli foarte precise. În acest articol, care se referă în principal la abordarea clinică a terapiei cu insulină la pacienții cu diabet zaharat de tip 2, regimurile propuse ar trebui luate cu toate rezervele solicitate de clinician, care ar trebui să le adapteze în funcție de caracteristicile specifice ale pacientului său.
Din motive practice de simplificare și frecvență, terapia cu insulină va fi discutată la pacienții cu diabet zaharat de tip 2: 1) obezi, 2) neobezi, 3) vârstnici, încheind cu câteva considerații asupra 4) terapiei cu insulină tranzitorii.
Terapia cu insulină la diabetici obezi de tip 2
Diabetul de tip 2 la persoanele obeze este caracterizat mai degrabă de rezistența la insulină, decât de o secreție slabă de insulină pancreatică. Progresia către diabet care necesită insulină se va produce doar foarte lent, rezervele de insulină fiind suficiente pentru a evita cetoacidoza. Scopul terapiei cu insulină pentru diabetul obez de tip 2 este de a păstra rezervele de insulină și de a reduce toxicitatea glucozei pe celula pancreatică.
În majoritatea cazurilor, acest lucru va necesita utilizarea unor doze mari de insulină exogenă; din păcate vor avea ca rezultat o creștere a creșterii în greutate 4 și vor duce la hiperinsulinism secundar cu o creștere a aterogenității. Pentru a evita aceste fenomene și pentru a sparge un anumit cerc vicios, au fost propuse noi regimuri terapeutice de insulinoterapie. Acestea constau în administrarea unei doze seara de insulină cu acțiune lentă, combinată cu aportul zilnic de antidiabetice orale (ADO) (Tabelul 1). 6,7 Acest principiu se bazează pe faptul că doze mici de insulină lentă de seară sunt suficiente pentru a bloca gluconeogeneza nocturnă, permițând scăderea suficientă a nivelului glicemiei în jeun, rezultând o îmbunătățire a profilului glicemiei în timpul zilei. 8
Dozele de insulină lentă la culcare (de exemplu insulina Insulatard Novo, LPH bazală Nilly, insulina Insuman Hoechst etc.) vor fi calculate empiric în conformitate cu formula greutății corporale împărțită la 10 (aproximativ 7-10 unități pentru pacienții non-obezi și 12 la 15 unități pentru pacienții obezi). Dozele vor fi crescute treptat cu 2 până la 5 unități la fiecare patru zile până când se obțin niveluri de zahăr din sânge între 4 și 7-8 mmol/l. 9
Timpul de injectare lentă a insulinei va depinde de vârful maxim de acțiune al insulinei utilizate, care ar trebui să corespundă în timp cu creșterea glicemiei în primele ore ale zilei, descrisă ca fenomenul zorilor.
În unele situații în care zahărul din sânge la culcare este ridicat, dar înainte de masa de seară este normal, se poate utiliza o insulină mixtă: un amestec fix de insulină rapidă și lentă (de exemplu, Humalog Mix 25, Lilly, Mixtard 10, 20, 30, Novo, etc.). Se va administra înainte de masa de seară, atâta timp cât nu se ia prea devreme seara, deoarece, în acest caz, vârful de acțiune al insulinei lente nu va mai corespunde fenomenului de zori descris mai sus.