Terapia hormonală în eficacitatea cancerului de sân și efectele adverse - Swiss Medical Review
rezumat
Terapia hormonală rămâne un element cheie în abordarea terapeutică a cancerului de sân hormonal dependent. Într-o situație adjuvantă, cinci ani de terapie hormonală ar putea reduce semnificativ ratele de recidivă și mortalitate. Tamoxifenul este medicamentul ales la femeile aflate în premenopauză, în timp ce inhibitorii aromatazei sunt din ce în ce mai utilizați la femeile aflate în postmenopauză. Terapia hormonală poate fi însoțită de o serie de efecte secundare care uneori pot afecta semnificativ calitatea vieții pacienților și pot duce la întreruperea timpurie a tratamentului. Recunoașterea și gestionarea adecvată a efectelor adverse sunt, prin urmare, esențiale pentru a menține o bună aderență terapeutică.
Introducere
Cu peste 5.200 de cazuri noi și peste 1.300 de decese pe an (25%), carcinomul de sân este cel mai frecvent cancer și încă principala cauză de deces prin cancer la femeile din Elveția (www.nicer.org). Marea majoritate a cancerelor de sân, 70-75%, exprimă receptori hormonali pentru estrogen (ER) și/sau progesteron (PR). Un alt subgrup de aproximativ 15% al cancerului de sân are supraexprimarea receptorului-2 (HER2) al factorului de creștere epidermică umană transmembranară, din care aproximativ jumătate exprimă și receptori hormonali. 1 În cele din urmă, există un al treilea subtip de cancer mamar, numit triplu negativ, definit de absența expresiei receptorilor hormonali și absența supraexprimării HER2. În acest articol, vom discuta doar despre cancerele de sân sensibile la hormoni, grupul majoritar care exprimă receptorii de estrogen și/sau progesteron.
Estrogenul este principalul hormon implicat în dezvoltarea și recurența cancerului mamar sensibil la hormoni; Beatson descrisese, deja în 1896, o regresie a cancerului de sân după ooforectomie. 2 De atunci epuizarea estrogenului a fost un element al abordării terapeutice. Înainte de apariția tamoxifenului în anii 1970, terapia hormonală disponibilă includea suprimarea funcției ovariene (prin intervenție chirurgicală sau radioterapie) la femeile aflate în premenopauză, progestine, androgeni și doze mari de estrogen la femeile aflate în postmenopauză.
Tratamentul antihormonal este utilizat pentru prevenire, ca terapie adjuvantă pentru prevenirea recăderii sau într-o situație metastatică în scopuri paliative. În terapia adjuvantă, recomandările de până acum erau pentru cinci ani de terapie hormonală adjuvantă pentru cancerul de sân sensibil la hormoni. Tratamentul scade riscul de recidivă ipsilaterală a sânului, dezvoltarea cancerului de sân contralateral și riscul de metastatizare la distanță. Aceste recomandări încep să evolueze într-o extensie. Într-adevăr, studiul MA-17, care evaluează cinci ani de inhibitor al aromatazei după cinci ani de tamoxifen, și studiul ATLAS, care evaluează zece ani de tamoxifen în loc de cinci ani, arată o reducere semnificativă a riscului de recurență tardivă și mortalitate, cel puțin în unele subgrupuri. 3.4 Alte studii referitoare la prelungirea terapiei hormonale peste cinci ani sunt în curs de desfășurare și vor permite, în următorii ani, să se definească mai bine pacienții beneficiari.
Prin urmare, terapia hormonală este o modalitate terapeutică care joacă un rol major în prognosticul pacienților. Un control mai bun al efectelor sale secundare poate îmbunătăți calitatea vieții, conformitatea și, prin urmare, eficiența. Scopul acestei revizuiri este de a discuta despre cele mai frecvent utilizate molecule și despre principalele lor efecte secundare, cu care medicii de îngrijire primară se pot confrunta în practica lor zilnică.
Tamoxifen
Tamoxifenul este un modulator selectiv al receptorilor de estrogen (SERM) care inhibă creșterea celulelor tumorale prin antagonism competitiv al estrogenului (Figura 1). A fost dezvoltat în tratamentul cancerului de sân în anii 1970. A fost primul antiestrogen disponibil și, timp de aproape 30 de ani, standardul de aur până la sosirea inhibitorilor de aromatază pentru pacienții în postmenopauză. O meta-analiză amplă asupra efectului a cinci ani de terapie adjuvantă cu tamoxifen a arătat o reducere a ratei de recidivă de 15 ani cu 39% (46,2% vs. 33%) și a mortalității legate de cancerul de sân. 30% (33,1% vs. 23,9%). 5
Tamoxifenul este metabolizat în endoxifen, considerat principalul său metabolit activ, printre altele de citocromul p450 de tip CYP2D6. Inhibitorii CYP2D6, cum ar fi anumiți inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS), ar putea, prin urmare, să scadă eficiența tamoxifenului. Dacă se utilizează ISRS la un pacient pe care se administrează tamoxifen, trebuie preferată venlafaxina, care pare să aibă un efect inhibitor minim. 6.7
Inhibitori ai aromatazei
Inhibitorii de aromatază a treia generație (AI) au fost utilizați în tratamentul cancerului de sân din anii 1990. 8 Există două tipuri de AI în tratamentul cancerului de sân: inhibitorul steroid ireversibil (exemestan) și inhibitorii nesteroidieni reversibili (letrozol și anastrozol) (Tabelul 1). Cele trei molecule sunt considerate echivalente ca profil de eficiență și toxicitate. AI inhibă conversia androgenilor suprarenali în estrogen în țesuturile periferice și celulele tumorale (Figura 1), ceea ce la femeile aflate în postmenopauză are ca rezultat o scădere drastică a nivelului de estrogen circulant. AI nu sunt indicate ca monoterapie la femeile aflate în premenopauză, unde nu reușesc să inhibe producția ovariană puternică. La pacienții în postmenopauză, AI au devenit standard în urma mai multor studii randomizate de mari dimensiuni, care au demonstrat un beneficiu în ceea ce privește supraviețuirea fără recurență sau chiar supraviețuirea generală, comparativ cu tamoxifenul singur. 9-11 Cele mai eficiente opțiuni constau în cinci ani de IA sau un regim secvențial, doi până la trei ani de tamoxifen, urmat de un IA (sau invers), până la o durată totală de cinci ani. 9
Substanțe și doze în terapia hormonală adjuvantă pentru cancerul de sân
Efecte secundare
Beneficiul de supraviețuire al tratamentului antihormonal adjuvant în cancerul de sân sensibil la hormoni este incontestabil, dar efectele sale secundare, similare cu simptomele menopauzei, pot fi uneori invalidante și pot afecta calitatea vieții la unii pacienți. Pentru a menține o bună aderență la tratament, este esențial ca pacienții să fie bine informați și monitorizați în mod regulat, pentru a detecta aceste reacții adverse și a încerca să le reducă.