Terapia nutrițională pentru diabet Nouă dovadă este stimularea terapiei de remisie

Riedl, Matthias

Succesele în medicina nutrițională pot avea un efect enorm asupra terapiei cu diabet. Ce înseamnă acest lucru pentru structura unei practici de diabet și cum beneficiază diabeticii de aceasta.

Numeroase studii, cel mai recent procesul clinic de remisiune a diabetului (DiRECT) (1) din 2017, risipesc o veche prejudecată conform căreia remisiile sau vindecarea diabetului sunt rare. În DiRECT, 298 de pacienți au fost îngrijiți timp de 3-5 luni, fie de către medicul de familie, fie într-un program intensiv de slăbire. Rezultatul: 46% față de 4% au obținut remisiunea diabetului în programul intensiv de slăbire. Când am analizat detaliile, a devenit evident că reducerea în greutate este deosebit de importantă.

Cu o reducere a greutății mai mică de 7 kg, probabilitatea a fost de 7% slabă, în timp ce cu o pierdere în greutate mai mare de 15 kg a fost măsurată o probabilitate de remisiune de 86%. Roy Taylor de la Universitatea din Newscastle a reușit deja să arate într-un mic studiu din 2013 (2) că organul gras al pancreasului și răspunsul la insulină s-au normalizat complet în 2 luni printr-o intervenție dietetică radicală.

Remisiunea diabetului ca obiectiv terapeutic principal

Rezultatele primului studiu din lume de prevenire a diabetului, studiul Da-Qing (3), care a început în 1986, indică în aceeași direcție 577 de adulți cu glucoză la jeun afectată. După 6 ani, oamenii de știință chinezi au reușit să determine că riscul de diabet în grupul de dietă a fost redus cu 31%, în grupul de exerciții cu 46% și în grupul de tratament combinat cu 42%, comparativ cu grupul de control. Concluzia din aceste studii și din alte studii este clară: diabetul nu mai este un sens unic și trebuie tratat cu măsuri de schimbare a stilului de viață cât mai curând posibil.

Pe de altă parte, Programul de gestionare a bolilor (DMP) cu măsuri de instruire este deschis numai pacienților care sunt în mod evident bolnavi de diabet. Cu toate acestea, optimizarea greutății nu joacă încă un rol major în terapia germană a diabetului. DMP cere greutate, dar nu există obiective care să o reducă și nu este considerată o caracteristică de calitate a terapiei cu succes a diabetului.

Și la cursurile de formare a diabetului, terapia nutrițională este limitată la calculul BE, cu excepția cursurilor de formare MEDIAS. Ca să nu mai vorbim de etichetarea în timp util a pre-diabetului. În acest stadiu, remisiunea sau evitarea diabetului - posibil pentru viață - ar fi cea mai eficientă. Cu toate acestea, conform reglementărilor DMP, pacienții cu sindrom metabolic nu primesc nici internare, nici formare.

Momentul terapiei nutriționale este factorul decisiv al succesului, în plus față de reducerea maximă a greutății realizate. „Incidența remisiunii la adulții cu diabet zaharat de tip 2: studiul privind îmbătrânirea diabetului” (4) a demonstrat că probabilitatea remisiunii se corelează cu durata diabetului: în comparație cu operațiile bariatrice, care au o probabilitate de remisiune de până la 60% (5) În evaluarea datelor de către compania americană de asigurări Kaiser Permanente Northern California (4) cu 122.761 de persoane, în mod normal, doar 0,4% au avut o remisiune cu o durată a diabetului mai mare de 2 ani. Cu toate acestea, dacă diabetul a fost mai scurt și fără medicamente, rata a fost de cel puțin 12%.

Cele mai bune perspective pentru un tratament pentru diabet au fost, prin urmare, pacienții fără medicamente, cu HbA1c scăzut în anul de bază, durata scurtă a bolii, o reducere eficientă a greutății, persoanele în vârstă, afro-americanii și membrii unor clase sociale superioare. Atenție: acestea sunt date privind asigurările de sănătate fără un program de intervenție specific.

Terapia nutrițională individuală este pe primul loc

Aceste cunoștințe încă nu sunt utilizate suficient în această țară. În același timp, Germania este o „țară cu insulină”. Comparativ cu Austria vecină, consumul de insulină pe cap de locuitor este de două ori mai mare. Într-o evaluare efectuată de o companie germană de asigurări de sănătate care nu a fost încă publicată, peste 30% din diabetici de tip 2 au fost chiar stabiliți în principal pe insulină - adică fără medicamente orale prealabile!

Pentru a putea oferi persoanelor cu risc de diabet de tip 2 o opțiune de „downstaging”, adică la remisiunea sau întreruperea insulinei, medicum Hamburg a înființat o practică specializată în medicina nutrițională pe lângă practica sa de diabet. De atunci, toți diabeticii de tip 2 pot alege dintr-un tratament de remisie, în plus față de tratamentul clasic pentru diabet în secția pentru diabet.

Oricine decide să facă acest lucru va primi o analiză nutrițională detaliată ca bază pentru măsuri ulterioare. Aceasta include, printre altele, o analiză cantitativă a tuturor componentelor alimentare de la proteine la oligoelemente utilizând software-ul Optidiet. Această analiză arată punctele slabe și dezechilibrele din dietă, precum și motivațiile și frecvența consumului de alimente. La urma urmei, „gustarea” este una dintre cele mai importante cauze ale obezității și, în plus, pune presiune pe pancreas prin gustări care conțin carbohidrați. Rezultatele acestei evaluări arată cauzele obezității și ale altor boli legate de dietă și permit o abordare individuală.

Mai întâi analiză, apoi coaching: urmează câteva ore de coaching individual pe o perioadă de săptămâni. În acest timp, pacientul încearcă inovațiile propuse. Cheia succesului este înlocuirea celor mai importante erori nutriționale cu comportamente noi, pentru a nu copleși pacientul. Un plan de nutriție personală este creat în funcție de preferințele și obiceiurile pacientului.

Medicum Hamburg funcționează conform principiului 20:80 (6). Un maxim de 20% din obiceiurile alimentare pot fi atinse, aproximativ 80% ar trebui păstrate. Ca rezultat, pacienții au impresia că au existat de fapt puține schimbări în dieta lor - spre deosebire de dietele pe scară largă nereușite. Acestea cer prea multe schimbări radicale de la pacient, promovează eșecul și efectul de yo-yo.

În același timp, majoritatea diabeticilor tratați în acest mod raportează că, pe lângă pierderea în greutate, se simt și mai în formă - atât mental cât și fizic. Inovația în terapia nutrițională constă, prin urmare, în combinația analizei erorilor individuale și a tipului de „gestionare a schimbării”, care se limitează la câteva măsuri importante. În medie, pacienții pierd 5 kg în acest fel în primele două luni.

Nutriție adecvată: grăsimi și legume bune

Puțină atenție, numeroase studii din ultimii ani au adus în cele din urmă claritate cu privire la o dietă adecvată speciei, care evită obezitatea și previne bolile - unul dintre cele mai importante motive pentru care terapia nutrițională poate avea succes. Studiul PREDIMED (7) este unul dintre puținele studii de intervenție asupra terapiei nutriționale care merită o mențiune specială. 7.447 pacienți cu diabet zaharat de tip 2 și 3 sau mai mulți factori de risc cardiovascular au fost repartizați aleatoriu în 3 grupuri (1: 1: 1). După doar 4,8 ani, pacienții cu o dietă bogată în grăsimi (fie 30 g nuci pe zi, fie 1 l ulei de măsline pe săptămână) au avut semnificativ mai puține infarcturi miocardice, accidente vasculare cerebrale sau decese din cauza unui eveniment cardiovascular, comparativ cu o dietă cu conținut scăzut de grăsimi. Dieta bogată în grăsimi a redus, de asemenea, riscul de diabet cu 40% în perioada de studiu.

Concluzie: grăsimile sănătoase nu fac nici obezi, nici bolnavi. Dimpotrivă: grăsimea, purtătoare de aromă, întârzie golirea gastrică, contribuie la sațietatea durabilă și previne gustarea.

Rezultatele unui studiu efectuat de Institutul Dife din Potsdam (8) indică în aceeași direcție: 4.937 de participanți din 56 de studii nutriționale cu 9 diete diferite (inclusiv cu conținut scăzut de grăsimi, paldo, conținut ridicat de proteine, carbohidrați și dieta mediteraneană) au adus în mod clar un câștigător evidențiat: Dieta mediteraneană a redus cel mai eficient valorile HbA1c cu 0,47-0,82%.

Proteinele vegetale sunt mai sănătoase

Pe lângă eliberarea de grăsimi sănătoase, tipul și cantitatea potrivită de proteine devin, de asemenea, centrul terapiei nutriționale moderne: în timp ce consumul ridicat de proteine animale este asociat cu o mortalitate cardiovasculară ridicată, proteina vegetală este invers asociată cu mortalitatea cardiovasculară și mortalitatea generală. Acest efect este deosebit de pronunțat în rândul celor care au cel puțin un factor de risc, cum ar fi diabeticii. Înlocuirea cărnii roșii procesate cu proteine vegetale a sporit și mai mult scăderea mortalității (9).

Acest lucru aduce consumul de legume împreună cu nuci și ciuperci în primele recomandări dietetice. În Germania, însă, domină carbohidrații sub formă de cartofi și pâine. Conform studiului de consum național, bărbații consumă 100 g pe zi, femeile chiar și de două ori mai mult. Este evident că în diabetul zaharat, ca tulburare a metabolismului glucidic, tocmai glucidele sunt cele care copleșesc sistemul.

Cantitatea potrivită de proteine face diferența

Cantitatea de legume și doza de proteine sunt ajustate în principal în medicament Hamburg în funcție de preferințele și gustul pacientului. Aportul recomandat de proteine de 1,2 g/kg greutate corporală trebuie împărțit între 2-3 mese. Această recomandare nu este atinsă în această țară. Prea des bărbații mănâncă prea multe proteine deodată. Proteinele oferă mai multe avantaje în același timp: duce la o deviere mai mică a zahărului din sânge și astfel economisește insulina care crește în greutate și ameliorează pancreasul. În același timp, setea este crescută pentru a putea excreta mai bine azotul absorbit. Și asta saturează. În plus, proteinele conțin mai puține calorii decât grăsimile și consumă mai multă energie atunci când sunt metabolizate.

Cu toate acestea, marele plus al proteinei este sățietatea puternică. Deoarece pentru a putea rezista cu succes la o restricție de calorii, orice foame trebuie evitată.

Factorul de satisfacție numărul 2 este un aport suficient de mare de legume care vă face să vă saturați umplând stomacul. Deoarece proteinele sunt stocate numai în mușchi, o dietă cu conținut scăzut de proteine duce la descompunerea mușchilor după câteva zile. Fiecare masă ar trebui să conțină niște proteine pentru a vă menține plin și, în mod ideal, și legume pentru a vă umple stomacul, pentru a evita durerile de foame. Astfel, aprovizionarea optimă a organismului cu proteine nu este doar o garanție a menținerii mușchilor, ci duce și la reducerea foametei - în special cu o restricție calorică.

Doar cei care exercită mult și fac sport intensiv au nevoie de carbohidrați suplimentari. La urma urmei, legumele conțin suficient din ea. Pe scurt: farfuria trebuie să fie umplută pe jumătate cu legume și să conțină 20-30 g de proteine. Dacă aveți încă pofta de mâncare, pot fi consumate garnituri suplimentare, cum ar fi cartofi, orez sau paste. Așadar, nu este vorba despre carbohidrați sau conținut scăzut de grăsimi, care sunt întotdeauna curse cap la cap în studii, ci despre aprovizionarea organismului în funcție de necesități - în funcție de stilul tău de viață.

Liderul studiului Christopher Gardner de la Dietfits Study (10), în care carbohidrații și conținutul scăzut de grăsimi au fost comparați cu o cravată, a tras următoarea concluzie: „În ambele brațe am auzit de la subiecții care au pierdut cea mai mare greutate pe care i-am ajutat. a trebuit să își schimbe relația cu mâncarea și că acum se gândesc mai mult la ceea ce mănâncă. "

Și exact asta trebuie să ofere coachingul în nutriție - împreună cu noi forme de pregătire și idei pentru un nou comportament. Este necesară și posibilă o reprogramare limitată în timp ce mănâncă dacă pacientul o recunoaște ca fiind utilă, sensibilă și fezabilă. „Simplul efect de expunere” duce apoi la faptul că, după luni, noi comportamente sunt adoptate în repertoriul fix: Ne place să mâncăm ceea ce mâncăm. Acest efect este un sistem psihologic nutrițional pentru adaptarea la spațiul de locuit respectiv.

În principiu, numai acele zone ar trebui schimbate cu alternative alimentare care promit cel mai mare efect. Dar numai dacă pacientul este de acord cu o schimbare. În caz contrar, toate măsurile vor dispărea cu o creștere în greutate.

Selectați medicamentul împotriva diabetului pe baza efectului său asupra greutății

Încercările de vindecare sau retrogradare ale diabetului de tip 2 primesc, de asemenea, o creștere a medicației: medicamentele antidiabetice neutre în greutate, cum ar fi gliptinele, pot fi combinate cu medicamente care reduc greutatea, cum ar fi metformina, gliflozinen și incretin mimetice.

Liraglutidul imitat de incretină a fost, de asemenea, aprobat pentru terapia obezității. Vă poate ajuta să pierdeți aproape 8 kilograme pe an. Aceasta înseamnă că schimbarea dietei poate fi însoțită și de medicamente.

Pentru diabeticii care necesită insulină, șansele nu au fost niciodată atât de bune încât să se descurce fără injecții. Odată cu utilizarea simultană a unei terapii nutriționale vizate pentru reducerea greutății, insulina este apoi din ce în ce mai des superfluă. „Odată insulină, întotdeauna insulina” nu mai este valabilă.

Mulți pacienți cu terapie cu insulină intensificată vor găsi o ușurare atunci când este necesară doar o insulină bazală. Scăderea zahărului din sânge în timpul zilei poate fi apoi realizată cu gliptină, glifloxină și glutide. Spre deosebire de insulina bolus care crește greutatea, utilizarea sa economisește multe kilograme.

Între timp, diabeticii de tip 1 profită, de asemenea, de această ofertă de tratament - pentru reducerea greutății sau cu scopul de a netezi nivelul zahărului din sânge.

Interdisciplinar: Cheia succesului bolilor complexe

Treptat, gama de tratamente la medicum Hamburg a fost extinsă pentru a include numeroase domenii de specialitate conexe - precum parodontologia, cardiologia, oftalmologia, medicina de familie, geriatrie și, cel mai recent, psihoterapia. În cooperare cu 5 psihologi, tulburările de alimentație pot fi tratate sau pot fi oferite cursuri de formare privind alimentația atentă. Este vorba și de cercetarea motivațională: De ce mâncăm? Motivele emoționale pot fi clarificate pacientului și dependențele comportamentale pot fi reprogramate.

Îngrijirea interdisciplinară dintr-o singură sursă este extrem de importantă, deoarece trebuie evitate medicamentele pentru creșterea în greutate, cum ar fi beta-blocante, insulină, medicamente psihotrope, sulfoniluree, pentru a nu pune în pericol succesul.

Depistarea cauzelor obezității sau a bolilor concomitente, cum ar fi apneea în somn, tulburările hormonale, parodontita, este, de asemenea, o parte a programului. Cazurile dificile sunt discutate în cadrul conferințelor de echipă cu grupurile de specialiști implicați pentru a oferi consiliere cu privire la soluții alternative. Între timp, au fost dezvoltate aproximativ 70 de indicații diferite pentru o intervenție de terapie nutrițională. În plus, pregătirea și îngrijirea de urmărire a operațiilor bariatrice fac parte, de asemenea, din ofertă, la fel ca și programul interdisciplinar de formare de grup Doc Weight dezvoltat de Asociația Nutriționiștilor Germani (BDEM) - pentru persoanele supraponderale cu sprijin sportiv, pedagogic, nutrițional și psihologic. Durata: 1 an.

În Germania există acum o certificare pentru practici de specialitate în medicina nutrițională de către BDEM. Există deja 80 de astfel de practici specializate la nivel național, care sunt din ce în ce mai acceptate de asigurătorii de sănătate. Există deja acorduri individuale la nivel regional. Realizarea faptului că aproximativ 80% dintre boli și 40% dintre tumori sunt legate de comportament duce la o regândire a suportatorilor de costuri și a profesiei medicale, ceea ce a pregătit calea pentru un nutriționist care urmează să fie ancorat în OMB de Ziua Medicilor din 2018.

Cu toate acestea, remunerația necesară lipsește încă în sistem. O perspectivă atât de proastă pentru vindecarea diabetului? La urma urmei, unui pacient cu diabet manifestat recent i se poate da speranță legitimă de sprijin financiar pentru remisiunea sa. Analiza nutrițională necesară și terapia trebuie plătite în mare măsură dumneavoastră.

Antrenamentul trebuie solicitat de la un nutriționist autorizat sau asistent dietetic la asigurările de sănătate - ca măsură preventivă în conformitate cu articolul 20 al cincilea cod social (SGB V); în cazul afecțiunilor cronice - cum ar fi tulburările de metabolizare a lipidelor sau diabetul - este articolul 43 SGB V. Subvenția variază și este între 0 și 100%.

Orice formulă nu va fi preluată de companiile de asigurări de sănătate și nici asistența medicală necesară pentru aceasta în ghiduri. Competența nutrițională trebuie plătită în plus ca IGEL dacă nu face parte din tratamentul diabetului.

Asistența interdisciplinară de către departamentele conexe de diabetologie reduce efortul pacienților și îmbunătățește îngrijirea la medicum Hamburg.
În special în domeniul terapiei nutriționale, noile dovezi înseamnă o schimbare de paradigmă și o terapie mult mai eficientă - în special în ceea ce privește remisiunea diabetului și evitarea terapiei cu insulină care crește în greutate, care este încă dominantă în Germania.
Condiția prealabilă pentru succesul terapiei nutriționale este individualitatea strictă și cooperarea cu nutriționiștii, nutriționiștii și psihologii.
Terapia de remisie trebuie oferită fiecărui diabet de tip 2.
Concepția medicamentului Hamburg ar putea servi drept model pentru dezvoltarea în continuare a practicii germane de diabet. ▄

medicum Hamburg, Centrul de Diabetologie,

Medicina nutrițională și domenii conexe.

Conflict de interese: Autorul declară că nu există niciun conflict de interese.