Terapia obezității chirurgicale - MedMix

Intervențiile chirurgicale pentru terapia obezității sunt cel mai eficient tratament pe termen lung, metodele conservatoare aduc, de obicei, doar rezultate modeste.

Excesul de greutate și obezitatea sunt considerate a fi principala problemă de sănătate a acestui secol. Obezitatea este cu siguranță boala cu cele mai mari rate de creștere la nivel mondial. Peste 85% dintre bolile diabetului și mai mult de jumătate din bolile coronariene sunt asociate cu obezitatea. Terapia cu obezitate chirurgicală este cel mai eficient tratament pe termen lung; metodele conservatoare, cum ar fi modificarea stilului de viață, dietele și terapiile medicamentoase aduc adesea doar rezultate modeste.

Terapia cu obezitate chirurgicală este în esență o procedură chirurgicală prin care greutatea este redusă în mod durabil și trebuie să se realizeze prevenirea și îmbunătățirea comorbidităților, precum și o îmbunătățire a calității vieții. Trebuie remarcat faptul că scopul operației nu este doar reducerea greutății, ci că prin reducerea greutății și modificările metabolice asociate, starea de sănătate a pacientului, calitatea vieții și speranța de viață sunt îmbunătățite în mod durabil.

Practic, pacienții cu un IMC ≥40 kg/m² fără contraindicații, după ce au fost epuizate încercările de terapie conservatoare și persistă obezitatea, precum și pentru pacienții cu un IMC între 35 și 40 kg/m² și cu una sau mai multe consecințe asociate obezității sau Boli concomitente cu boli suplimentare, se recomandă terapia obezității chirurgicale. Terapia cu obezitate chirurgicală poate fi uneori recomandată fără a încerca mai întâi o terapie conservatoare dacă, de exemplu, pacienților cu un IMC ≥ 50 kg/m2 sau cu boli concomitente și secundare deosebit de severe li se recomandă să nu amâne o operație.

Obezitatea este o boală frecventă

Oamenii din țările industrializate occidentale și din țările emergente se îngrașă. Aproape unul din șapte dintre bărbați și peste 50% dintre femei sunt supraponderali, iar incidența obezității crește, în special în rândul persoanelor mai tinere. Aproape fiecare a patra persoană - atât bărbați, cât și femei - este obeză.

Obezitatea este asociată cu sindrom metabolic, diabet zaharat de tip 2 și rezistență la insulină, tulburări ale metabolismului lipidic, hipertensiune, calculi biliari, cancer, reflux și afecțiuni hepatice, apnee în somn, afecțiuni articulare și sindrom de hipoventilație.

Terapia obezității chirurgicale în focus

Limitele de vârstă aplicabile anterior - între 18 și 65 de ani - nu mai sunt reprezentate pe baza studiilor actuale, deoarece eficacitatea ridicată și rata scăzută de complicații a terapiei obezității chirurgicale sunt considerate dovedite, mai degrabă vârsta biologică a pacientului afectat joacă un rol. Se pot distinge două principii de bază ale terapiei obezității bariatrice:

pe de o parte, restricția, aceasta corespunde unei limitări a cantității de alimente furnizate și
pe de altă parte, malabsorbția, restricționarea consumului de alimente și utilizarea acestuia.

Un reprezentant tipic al metodelor restrictive este banda gastrică ajustabilă (LAGB), cea mai frecvent utilizată metodă în Europa. Marele avantaj al LAGB este că această metodă chirurgicală este în principiu reversibilă și poate fi adaptată individual nevoilor pacientului și este asociată cu un risc mai scăzut de malnutriție.

Metodele malabsorptive, care acum pot fi realizate și printr-o abordare laparoscopică, necesită o reducere mai mare a proporției de supraponderalitate. Tehnica Roux-Y (RYGB, bypass gastric Roux-en-Y) este deja operația standard în multe țări. Deoarece o mare parte a stomacului, duodenului și ileonului proximal este ocolită, pot apărea deficiențe în proteine, vitamine, fier și oligoelemente precum zincul, cu suplimente insuficiente. Prin urmare, acești pacienți au nevoie de monitorizare regulată. Alte metode sunt formarea manșonului gastric, diversiunea biliopancreatică și biliopancreatică cu comutator duodenal.

Efecte metabolice

Pierdere în greutate. Pierderea în greutate este de obicei exprimată ca procent din excesul de pierdere în greutate (procent EWL). În plus, se iau în considerare modificările greutății absolute, IMC și procentul greutății inițiale, în funcție de studiile respective.

Avantajul terapiei cu obezitate chirurgicală constă în reducerea permanentă a greutății în funcție de metoda utilizată (metodele malabsorptive în medie 70-80 la sută față de 40-60 la sută pentru LAGB). Sjöström și colab. Au arătat că vârful reducerii greutății a fost înregistrat la un an postoperator: cu bypass gastric o pierdere în greutate de -38 ± 7%, cu gastroplastie consolidată pe bandă verticală -26 ± 9% și cu bandă gastrică (mixtă reglabilă și neajustabilă) -21 ± 10 La sută. În anii următori, populația studiată a crescut treptat în greutate; după zece ani, pierderea în greutate a bypass-ului gastric a fost de -15 ± 11%, gastroplastia cu bandă verticală -16,5 ± 11% și LAGB -13,2 ± 13%. Aceste rezultate sunt în acord cu o meta-analiză în care banda gastrică a dus la o pierdere a obezității de 47,5 la sută, iar ocolirea gastrică a dus la o pierdere de 61,6 la sută.

Homeostazia glucozei. Terapia obezității chirurgicale poate obține îmbunătățiri impresionante ale diabetului zaharat. Cu toate acestea, eficiența mai mare a RYGB asupra influențării pozitive a metabolismului zahărului din sânge devine din ce în ce mai evidentă, motiv pentru care această procedură chirurgicală ar trebui luată în considerare în special la pacienții cu DM 2b. O meta-analiză publicată recent a descris o scădere a tulburărilor metabolismului glucozei la 76,8% dintre pacienți. Îmbunătățirea unei tulburări metabolice a glucozei a fost definită ca posibilitatea de a opri medicația diabetică și de a atinge nivelurile normale de glucoză din sânge. O dependență de metoda chirurgicală respectivă arată cel mai clar efect utilizând bypass-ul biliopancreatic și diversiunea biliopancreatică, urmată de by-pass gastric, gastroplastie și banding gastric.

Adipocitokine. Hormonul leptină, care este secretat în principal de adipocite, și receptorul său solubil de leptină (sOb-R) sunt regulatori importanți ai greutății corporale. Receptorul solubil, care leagă leptina și astfel își reglează funcția hormonală, circulă în sânge. Obezitatea este asociată cu niveluri crescute de leptină și niveluri scăzute de sOb-R, rezultând o fracțiune mică de leptină legată. Conexiunea dintre IR și MS cu concentrația de sOb-R și fracția de leptină legată este interesantă. În populația SAPHIR (Programul de prevenire a aterosclerozei din Salzburg la subiecți cu risc individual ridicat), s-a arătat că valorile cele mai scăzute ale sOb-R au fost măsurate în grupul cu cea mai mare rezistență la insulină, iar fracția legată a fost cea mai mică din același grup. . Dacă s-a examinat efectul pierderii masive de greutate după aplicarea unei benzi gastrice asupra acestor parametri, a rezultat o scădere semnificativă a leptinei și o creștere a receptorului de leptină solubil la un an după operație. Dacă s-a calculat fracțiunea legată de leptină, aceasta a crescut și ea semnificativ.

Steatohepatită nealcoolică. Factorii de risc bine cunoscuți pentru apariția steatohepatitei nealcoolice (NASH) sunt obezitatea și DM. În majoritatea studiilor, 69-100% dintre pacienții cu NASH erau obezi, cu toleranță patologică la glucoză constatată în 34-75%. Standardul de aur pentru diagnosticarea NASH este evaluarea histologică a unei biopsii hepatice. Rezultatul histologiei hepatice poate fi, de asemenea, utilizat pentru a face afirmații despre prognosticul și posibila dezvoltare a cirozei, fibroza se dezvoltă la aproximativ 30-50 la sută din toți pacienții cu NASH și ciroza se manifestă într-o șesime. Cercetările au arătat că pierderea în greutate are, de asemenea, un efect pozitiv asupra histologiei ficatului. În același timp, modificările inflamatorii s-au manifestat la o mică parte din pacienți, fenomen care a fost deja descris în mod similar după pierderea masivă în greutate datorată dietei.

Concluzie. În general, terapia cu obezitate chirurgicală este o opțiune eficientă în terapia obezității și a complicațiilor asociate. În centrele experimentate, diferitele metode de chirurgie bariatrică sunt efectuate în condiții de siguranță și cu o rată foarte scăzută de complicații. Acest model de slăbire marcată arată o reversibilitate a aproape tuturor modificărilor metabolice asociate cu obezitatea.

Terapia obezității chirurgicale - Efectele metabolice ale pierderii în greutate. Dr. Julia Engl și A. Univ. Prof. Dr. Christoph Ebenbichler. MEDMIX 11/2006.