Terapie antidiabetică pentru afecțiuni hepatice - endocrinologie; Diabetologie - Universimed -

Director adjunct al Clinicii Universitare de Medicină Internă I
Universitatea de Medicină din Innsbruck
E-mail: [email protected]

Boala ficatului gras nealcoolic (NAFLD) este o manifestare hepatică a sindromului metabolic, deci prevalența este foarte mare, în special la pacienții obezi cu diabet zaharat de tip 2. Studiile clinice sugerează un beneficiu în NAFLD pentru ingredientele active individuale. Cu toate acestea, pentru tratamentul medicamentos al diabetului zaharat de tip 2 în boala hepatică avansată, datele sunt foarte limitate.

Puncte cheie

Modificarea stilului de viață cu pierderea în greutate, o dietă mediteraneană și exerciții fizice este cea mai eficientă terapie pentru NAFLD.
Studiile indică un efect benefic al pioglitazonei, liraglutidei și inhibitorilor SGLT2 în NAFLD, situația datelor fiind cea mai extinsă pentru pioglitazonă.
Experiența cu majoritatea agenților antidiabetici orali sau agoniști ai receptorilor GLP-1 în disfuncția hepatică avansată este limitată.

Creșterea riscului cardiovascular și a mortalității

Diabetul zaharat de tip 2 este foarte des asociat cu boli hepatice grase nealcoolice. Aceasta acoperă un spectru clinic larg de la steatoza simplă la steatohepatita nealcoolică (NASH) la ciroză hepatică. În plus față de complicațiile hepatologice, pacienții cu NASH au în special un risc cardiovascular crescut semnificativ și o mortalitate crescută. Unul dintre motivele pentru aceasta este agravarea sensibilității hepatice la insulină datorită acumulării de lipide în hepatocite. Pentru a sparge acest cerc vicios, terapia țintită pentru NAFLD este sensibilă și necesară.

Opțiuni limitate cu NA FLD și NA SH

Modificări ale stilului de viață
Pentru unele ingrediente active, mai ales studii mici au arătat un efect protector. Singura terapie cu adevărat stabilită în prezent este însă o modificare a stilului de viață cu reducerea greutății în caz de supraponderalitate sau obezitate, activitate fizică crescută și o dietă mediteraneană. Romero-Gomez și colab. 1 a arătat în 2017 că o reducere a greutății de 10% comparativ cu greutatea corporală inițială duce la o regresie a fibrozei la mai mult de 80% dintre pacienți și la o îmbunătățire a steatozei la 100% dintre participanții la studiu. Cu toate acestea, ceea ce a fost sobru în acest studiu a fost că doar aproximativ 10% dintre subiecți au atins efectiv reducerea dorită în greutate. Cu toate acestea, acest studiu arată potențialul terapeutic enorm al unei astfel de modificări a stilului de viață și reversibilitatea potențială a afectării ficatului în NAFLD.

Glitazonă
Cele mai robuste date pentru o posibilă hepatoprotecție a unui antidiabetic sunt disponibile pentru glitazonele. Un studiu pe pacienți prediabetici și diabetici cu NAFLD avansat a arătat o îmbunătățire semnificativă a scorului de activitate NAFLD după câțiva ani de terapie cu pioglitazonă. 2 Într-o meta-analiză care a inclus studii atât cu rosiglitazonă, cât și cu pioglitazonă, s-a demonstrat o îmbunătățire semnificativă a fibrozei avansate cu terapia cu glitazonă. 3

Liraglutidă
Rezultatele unui studiu de fază II scurt, mic, controlat cu placebo, cu liraglutidă, sunt optimiste. În acest studiu, liraglutida a avut un număr semnificativ mai mare de pacienți în remisie de NASH decât placebo. În plus față de numărul mic de cazuri, trebuie remarcat faptul că, așa cum era de așteptat, pierderea în greutate a fost mai mare și controlul glicemic a fost mai bun în terapia cu liraglutid decât în cazul placebo. Al 4-lea

Empagliflozin
Inhibitorii SGLT2 au fost, de asemenea, deja evaluați în ceea ce privește un efect pozitiv asupra NAFLD. În studiul E-LIFT, empagliflozinul a condus la o îmbunătățire semnificativă a gradului de steatoză în comparație cu alte terapii antidiabetice. 5

Metformin
Situația datelor pentru terapia de primă linie cu metformină este mai gravă. Efectul metforminei a fost examinat în mai multe studii mici, dar un beneficiu clar nu a fost dovedit. Ca exemplu, Haukeland JW și colab. o îmbunătățire a gradului de steatoză la pacienții tratați cu metformină, dar efectul nu a fost semnificativ mai mare decât în grupul placebo. Al 6-lea

Concluzie
Pe scurt, reducerea în greutate cu o dietă mediteraneană și activitate fizică regulată este în continuare cea mai eficientă terapie pentru NAFLD. Un efect protector în NASH a fost dovedit pentru glitazonele în mai multe studii, primele studii mici sugerează, de asemenea, efecte benefice ale agoniștilor receptorilor GLP-1 și Inhibitori SGLT2.

Boală hepatică avansată

Indiferent de etiologie, bolile hepatice avansate sunt în general asociate cu tulburări ale metabolismului glucozei. De obicei, pacienții cu ciroză hepatică prezintă rezistență pronunțată la insulină cu hiperinsulinemie ulterioară.

Metformin
Deși nu s-a demonstrat până acum niciun beneficiu specific asupra metforminei în cursul NAFLD, o evaluare retrospectivă a pacienților cu boală hepatică avansată indică cel puțin siguranța metforminei la pacienții cu ciroză hepatică; este o utilizare off-label. Zhang X și colab. În studiul retrospectiv menționat, au fost evaluați pacienții cu ciroză hepatică în diferite stadii și, de asemenea, etiologii diferite pentru a determina dacă terapia cu metformină a fost întreruptă timpuriu sau dacă metformina a fost transmisă. 7 Această analiză a arătat că pacienții tratați cu metformin au avut o supraviețuire mai bună, și acesta a fost cazul atât pentru pacienții cu stadiu A Child-Pugh, cât și pentru pacienții B. Cu toate acestea, ca o limitare, trebuie remarcat faptul că rezultatul studiului ar fi putut fi influențat de o prejudecată a tratamentului care ar putea fi exclusă doar cu un proiect de studiu prospectiv.

Pioglitazonă
Deși pioglitazona s-a dovedit a fi benefică în NAFLD, ingredientul activ este contraindicat la pacienții cu insuficiență hepatică conform informațiilor despre produs.

Inhibitori DPP-4
Situația datelor este limitată și pentru inhibitorii DPP-4; pentru sitagliptin, Cui J și colab. Demonstrați siguranța la pacienții cu ciroză hepatică în stadiu Child Pugh A. A 8-a

Sulfoniluree
Utilizarea sulfonilureelor în bolile hepatice avansate trebuie examinată în mod critic. Pe de o parte, acest lucru ar duce la o agravare suplimentară a hiperinsulinemiei; pe de altă parte, riscul de hipoglicemie este semnificativ crescut dacă insuficiența renală este adesea prezentă în același timp. În consecință, cele două cele mai frecvent utilizate sulfoniluree gliclazidă și glimepiridă sunt contraindicate în disfuncțiile hepatice severe.

Inhibitori SGLT2
Datele clinice privind inhibitorii SGLT2 sunt, de asemenea, limitate; pentru majoritatea acestora, din cauza lipsei de experiență, nu se recomandă în mod expres utilizarea acestora în insuficiență hepatică severă. Similar cu sulfonilureele, cu toate acestea, utilizarea lor este adesea contraindicată din cauza insuficienței renale însoțitoare și se recomandă prudență și în cazul bolilor hepatice avansate din cauza alcoolismului datorită riscului de cetoacidoză euglicemică.

Agoniști ai receptorului GLP-1
Dacă se dorește sau se acceptă pierderea în greutate, agoniștii receptorilor GLP-1 pot fi folosiți și în insuficiența hepatică avansată. Conform informațiilor despre produs, doza de agoniști ai receptorului GLP-1 disponibilă de la noi nu trebuie ajustată în cazul afectării funcției hepatice avansate, deși informațiile despre produs atrag atenția în mod expres asupra lipsei de experiență în această situație pentru unii.

Concluzie
Pe scurt, datele privind agenții antidiabetici orali și agoniștii receptorilor GLP-1 în disfuncția hepatică avansată sunt foarte limitate. Datorită comorbidităților frecvente și de obicei severe, sunt interzise și diverse ingrediente active, astfel încât terapia cu insulină este în cele din urmă necesară pentru mulți dintre acești pacienți.

SFAT PRACTIC

În NAFLD, pacienții trebuie sfătuiți să își modifice stilul de viață cu o dietă mediteraneană, exerciții fizice și pierderea în greutate. Cu toate acestea, dacă aveți boli hepatice avansate, cu greu puteți evita terapia cu insulină.