Terapie de nutriție și perfuzie

Reinhard Larsen

Tobias Fink

2 Clinica de anesteziologie, intensificată. și terapie a durerii, Homburg, Germania

Tilmann Müller-Wolff

3 clinici ale Ludwigsburg-Bietigheim gGmbH, Academia RKH, Markgröningen, Germania

Abstract

Starea nutrițională și metabolică a pacientului cu terapie intensivă grav bolnavă are o influență majoră asupra evoluției bolii sale. Malnutriția și hipermetabolismul („metabolismul stresului”) agravează prognosticul și contribuie la creșterea mortalității. De aceea, nevoile nutriționale ale pacientului de terapie intensivă trebuie garantate în toate fazele tratamentului acut. Această sarcină este dificilă și nu poate fi realizată într-o manieră satisfăcătoare la toți pacienții cu terapie intensivă.

Generarea de energie la oameni sănătoși

Organismul sănătos poate obține practic energia din următoarele substanțe:

Cu toate acestea, acest lucru nu se aplică tuturor organelor: creierul și celulele sanguine depind de glucoză ca sursă de energie, în timp ce inima și alte organe obțin energie din mai multe dintre aceste substanțe. Producția de energie a organelor depinde de diverși factori:

Eliberarea de substanțe energetice din depozitarea țesuturilor,

Concentrația substanțelor din plasmă,

Absorbția substanțelor în țesut,

Prezența enzimelor pentru descompunerea substanțelor.

Întreaga producție de energie este controlată de numeroși hormoni. Principalele sunt: insulina, adrenalina, glucagonul și corticosteroizii.

Metabolismul pacientului ICU

Două modificări metabolice tipice pot apărea la pacienții cu terapie intensivă, care au un impact semnificativ asupra evoluției bolii:

Hipermetabolism („metabolismul stresului”, metabolismul post-agresiv, catabolismul).

Metabolismul foamei

O stare de foame apare din perioade lungi de abstinență de la alimente sau din aportul insuficient de substanțe nutritive în timpul tratamentului intensiv.

Activitatea metabolică scade atunci când ți-e foame. Deoarece depozitele de carbohidrați din organism sunt consumate în decurs de 24 de ore, metabolismul trebuie să utilizeze defalcarea substanțelor proprii organismului, astfel încât organele să își poată menține funcția. Acesta este modul în care o persoană sănătoasă „arde” când îi este foame cu un consum de calorii de 1.800 kcal/zi în 24 de ore:

75 g proteine (în principal din mușchi),

160 g trigliceride din țesutul adipos.

Când ți-e foame, glicemia și insulina scad.

Hipermetabolism

Hipermetabolismul este o activitate metabolică crescută la pacienții cu terapie intensivă, care este asociată cu descompunerea proteinelor endogene. Hipermetabolismul apare după traume, „stres”, operații, sepsis și arsuri; Inactivitatea fizică și alimentația insuficientă sunt văzute ca factori agravanți. Datorită acestor factori declanșatori, hipermetabolismul este cunoscut și sub denumirea de „metabolism al stresului” sau „metabolism post-agresiv”. Cauza exactă a hipermetabolismului este necunoscută; cu toate acestea, factorii centrali (cerebrali) și hormonali joacă un rol important.

În timpul hipermetabolismului, așa-numiții hormoni catabolici („degradatori de proteine”) sunt eliberați din ce în ce mai mult. Acestea sunt catecolaminele (de exemplu, adrenalina), glucagonul, cortizolul și hormonul de creștere.

În același timp, nivelul insulinei hormonale anabolice („formatoare de proteine”) este crescut. Cu toate acestea, există una în ciuda nivelurilor crescute de insulină Hiperglicemie. Aceasta se bazează pe A. asupra activității crescute a catecolaminelor cu producție crescută de glucoză și asupra rezistenței la insulină periferică. Datorită rezistenței la insulină, țesuturile nu mai pot utiliza glucoza. Rezistența la insulină promovează în continuare descompunerea proteinelor proprii ale organismului. Nu numai proteinele din mușchi sunt afectate, ci toate proteinele din corp.

Excreția de azot în urină (uree) poate fi utilizată ca o măsură aproximativă a descompunerii proteinelor. Cu toate acestea, determinarea ratei de producție a ureei este mai potrivită.

Metabolizarea lipidelor este afectată și în hipermetabolism:

Creșterea lipolizei (divizarea grăsimilor) cu o creștere a acizilor grași liberi din plasmă,

arderea mai puternică a acizilor grași.

Mai mult, se dezvoltă un bilanț pozitiv de apă și sodiu și un bilanț negativ de potasiu și magneziu.

Pacienții cu terapie intensivă au adesea o stare de foame și hipermetabolism în același timp.

Nutriția pacientului de terapie intensivă

Dieta pacientului de terapie intensivă poate fi efectuată în următoarele moduri:

enterală și parenterală în combinație.

Nutriție enterală

Pacientul de terapie intensivă este hrănit enteral prin tractul gastro-intestinal. Este mai fiziologic, mai ieftin și mai puține complicații decât nutriția parenterală.

Dacă funcția gastro-intestinală este adecvată, nutriția enterală ar trebui, prin urmare, să fie începută cât mai curând posibil. În faza acută, hrănirea cu tub este de obicei necesară. Pentru aceasta sunt utilizate diverse sonde, în funcție de indicație.

Tuburi de alimentare

Sunt fabricate din plastic și sunt împinse în stomac prin nas sau gură. Tuburile gastrice nu sunt utilizate numai pentru nutriție, ci și pentru drenarea stomacului. Dimensiunile comune sunt:

Cel mai frecvent se folosesc sonde Salem sau Levine.

Pentru tehnica de inserție și întreținere 10.1007/978-3-662-50444-4_38.

Sonde de intestin subțire

Sondele duodenale și jejunale sunt indicate după operații pe tractul digestiv superior sau când există riscul de regurgitație și aspirație (de exemplu datorită gastroparezei). Amplasarea sondelor este dificilă; de aceea ar trebui aplicate endoscopic.

Tub de gastrostomie

Nutriția printr-o fistulă intragastrică percutanată (PEG) se efectuează în cazul obstrucției în zona esofagului sau după o intervenție chirurgicală esofagiană. Tuburile de gastrostomie sunt utilizate pentru a hrăni pacienții cu îngrijire pe termen lung.

Alimentare normală cu tub

În alimentarea cu tuburi, nutrienții individuali trebuie să fie uniți într-un raport corect. Alimentarea cu tub fabricată industrial constă în z. B. din:

Glucide (zahăr, dextrine, amidon): 40-60%,

Grăsimi (uleiuri vegetale, smântână, trigliceride cu lanț mediu = MCT): 30-35%,

Proteine (praf de ou sau lapte praf degresat): 15-20%,

Conținut de energie 1 kcal/ml; Osmolaritate: maxim 450 mosmol/l,

Mâncarea soarelui este fără gluten, scăzută sau fără lactoză și sterilă.

Cu toate acestea, conținutul de electroliți și vitamine din alimentarea convențională cu tubul nu este suficient; de aceea electroliții și vitaminele trebuie înlocuite.

Alimentarea cu tub este fie pregătită cu puțin timp înainte de alimentare, fie se folosește alimentarea cu tub gata de utilizare.

Cu sonde duodenale și jejunale, grăsimile sunt slab utilizate. De aceea, cu această poziție a tubului se recomandă furnizarea de trigliceride cu lanț mediu. De asemenea, sunt ingerate fără bilă și lipază pancreatică. Aportul de trigliceride cu lanț mediu trebuie să fie gradual pentru a evita durerile abdominale și diareea.

Sfaturi practice pentru hrănirea cu tub

Dacă hrănirea orală în 3 zile este considerată puțin probabilă, hrănirea cu sânge ar trebui să înceapă în termen de 24 de ore de la admiterea la UCI.

Alimentarea cu tub poate fi administrată sub formă de bolus sau continuu. Hrănirea continuă este metoda de alegere. Utilizarea pompa, care permit o alimentare constantă în timp și controlată cu precizie.

Atunci când se adaugă porții unice, anumite cantități de lichid nu trebuie depășite:

Abordare practică

La hrănirea continuă, cantitatea de hrănire cu tub este de 20-200 ml/h, fie pe o perioadă de 24 de ore, fie doar pe o anumită perioadă de timp, de ex. B. în timpul zilei timp de 4 ore.

În faza acută, este suficient un aport de 15-20 kcal/kg greutate corporală; în cursul următor poate crește încet la 25 până la max. 35 kcal/kgKG pot fi crescute.

Alimentarea cu tub trebuie încălzită la temperatura corpului imediat înainte de hrănire.

La început, hrănirea tubului trebuie administrată în porții mici și frecvente (de exemplu, 30-60 ml la fiecare 2 ore).

Înainte de hrănire, aspirați cu o seringă la deschiderea tubului: dacă există încă reziduuri din hrana anterioară a tubului, hrana nouă va fi hrănită numai atunci când stomacul s-a golit. Dacă cantitățile rămase rămân mari, alimentarea cu tub este întreruptă temporar.

După aprovizionare: clătiți sonda cu 20-50 ml de ceai neîndulcit sau apă plată și strângeți-o. În caz de greață, clema trebuie deschisă.

Monitorizarea regulată a alimentării tubului:

Inspecție abdominală, percuție și auscultare,

Controlul aprovizionării și toleranței,

Parametri de laborator: zahăr din sânge, trigliceride, electroliți, parametri hepatici, biliari și pancreatici, albumină, prealbumină, colinesterază.

Sticlele deschise de alimentare cu tuburi trebuie ținute închise la frigider; nu pot fi păstrate mai mult de 12 ore (respectați instrucțiunile producătorului).

Contraindicații

Alimentarea cu tub nu trebuie efectuată în următoarele condiții:

boli gastrointestinale acute, de ex. B. abdomen acut, sângerări, peritonită, ileus, vărsături nesățioase,

Coma diabeticum, coma hepaticum, insuficiență renală acută.

Contraindicațiile relative sunt: atonie intestinală postoperatorie, pancreatită acută, operații la nivelul tractului gastro-intestinal, postagresiune, tulburări metabolice acute.

Complicații

Principalele complicații ale hrănirii cu tub sunt: