Terapie medicamentoasă DocMedicus Lexicon de sănătate

Îmbunătățirea simptomelor menopauzei și, dacă este disponibilă, terapia osteoporozei (pierderea osoasă).

Recomandări de terapie

A terapia terapeutică de substituție hormonală (HET) (engl. terapie de substituție hormonală, HRT) este afișat la [7, 8, 9]:

simptome de menopauză moderate până la severe
- Femeilor cu probleme vasomotorii (de exemplu bufeuri, transpirații) ar trebui să li se ofere HRT [ghid S3]
atrofie urogenitală sau vaginală/uscăciune vaginală (vezi mai jos estriol) [Dacă aceasta este singura indicație terapeutică, trebuie efectuată doar terapia cu estrogen vaginal (terapia cu estrogen vaginal)]

O condiție prealabilă pentru terapia terapeutică de substituție hormonală este ca pacientul să considere simptomele ca fiind stresante, adică că există o indicație clară și că nu există contraindicații:

Pacienți nehisterectomizați (adică pacienții cu uter) pot primi terapie hormonală combinată cu estrogeni și gestageni (terapie combinată); H. cel puțin 10 aplicații de gestagen de 14 zile mai bune pe B.luna negocierilor. Aditivul pentru progestin servește la protejarea endometrului (mucoasa uterină) de efectul stimulant al estrogenului (prevenirea cancerului endometrial/cancer uterin).
Pacienți histerectomizați poate primi terapie cu estrogeni (monoterapie cu estrogeni)

Terapia preventivă de substituție hormonală poate fi indicată în [8, 9]:

Atrofie urogenitală (uscăciune vaginală) *
Risc de osteoporoză la femeile aflate în postmenopauză cu intoleranță sau contraindicații (contraindicații) la metode alternative de terapie (indicație confirmată)
Terapia de substituție hormonală duce la o reducere semnificativă a riscului de fracturi asociate osteoporozei [ghidul S3].
Insuficiență ovariană prematură/ovare subactive (menopauză prematură/menopauză prematură, afecțiune după ooforectomie/îndepărtarea ovarelor)
Riscul de cancer mamar: terapia de substituție hormonală (terapia estrogen-progestin/terapia cu estrogeni) poate duce la o creștere mică sau deloc a riscului de cancer mamar [ghidul S3]
(Cancer colorectal (cancer de colon și rect): terapia de substituție hormonală poate reduce riscul de cancer colorectal. Acest lucru nu indică nicio utilizare preventivă a terapiei de substituție hormonală.)
Pentru profilaxia diabetului zaharat și a unui sindrom metabolic
(în cazul riscului miocardic/riscului muscular cardiac cu începutul terapiei de substituție hormonală la scurt timp după menopauză sau sub vârsta de 60 de ani (așa-numita „fereastră a oportunității” vezi mai jos))

* În cazul atrofiei urogenitale asimptomatice, ar trebui să se ofere umidificatoare, lubrifianți singuri sau împreună cu terapia cu estrogeni vaginali [ghidul S3].

Insuficiență ovariană prematură (POI)

Femeile cu PDI ar trebui să fie informate despre importanța tratamentului hormonal cu terapie de substituție hormonală (HRT) sau contraceptive orale combinate (OC) cel puțin până la vârsta naturală a menopauzei, cu condiția să nu existe contraindicații pentru THS sau OC combinat [ghidul S3].

Contraindicații (contraindicații) la terapia de substituție hormonală

Cancer de sân (și după)
Terapia de substituție hormonală poate crește riscul de recidivă (reapariția bolii) după tratarea cancerului de sân [ghidul ESC S3].
Cancer endometrial/cancer uterin (de asemenea, starea după)
Riscul terapiei de substituție hormonală după tratamentul cancerului endometrial nu a fost investigat în mod adecvat [ghidul S3].
Hiperplazie endometrială (creștere circumscrisă sau generalizată a volumului (hiperplazie) a căptușelii uterului)
Tromboembolism venos și arterial acut idiopatic și acut anterior (insultă/accident vascular cerebral ischemic, infarct miocardic/infarct)
Boală hepatică atâta timp cât enzimele hepatice relevante sunt crescute
Sângerări vaginale inexplicabile (sângerări din vagin)

Mai multe informatii

Revizuirea indicației pentru terapia de substituție hormonală (HRT) trebuie efectuat la trei luni după inițierea terapiei și cel puțin anual după aceea.
Pentru pacienții cu risc crescut, este preferabilă THS transdermică.
Dacă există contraindicații la HRT, pot fi utilizate alternative non-hormonale.
Femeile trebuie sfătuite înainte de a începe tratamentul după oprirea terapiei de substituție hormonală Plângerile vasomotorii (de exemplu bufeurile, transpirația) pot reapărea.

Starea actuală a cunoașterii

Rezultatele studiilor binecunoscute prezentate mai jos indică faptul că trebuie efectuată întotdeauna o analiză individuală risc-beneficiu de către medicul dumneavoastră - împreună cu pacientul:
La 17 iulie 2002, American Medical Journal a publicat un studiu privind efectele tratamentului pe termen lung al femeilor aflate în postmenopauză cu preparate de estrogen/progestin. Acest studiu - denumit „Inițiativa pentru sănătatea femeilor” (WHI) - a trebuit să fie încheiat prematur, deoarece analiza intermediară a datelor colectate până în acel moment a arătat o rată semnificativ crescută pentru cancerul de sân, bolile coronariene (CHD) și apoplexia (AVC) și tromboză/embolie pulmonară în comparație cu grupul placebo [1]. Aceste rezultate au fost confirmate de Marea Britanie „Un milion de femei Studiu” cu privire la riscul de cancer mamar. Riscul de boală și mortalitate („riscul de mortalitate”) a fost chiar mai mare decât în studiul american, așa cum a arătat o evaluare din Lancet [2].

Grupul de colaborare privind factorii hormonali în cancerul de sân recomandă faptul că, dacă utilizați terapia de substituție hormonală (HRT) de mai bine de cinci ani, că Riscul de cancer mamar poate fi crescut timp de zece ani sau mai mult după întreruperea tratamentului [20].

Cu toate acestea, studiul Womeńs Health Initiative (WHI) și studiul One Million Women au arătat, de asemenea, că terapia de substituție hormonală a dus la o reducere a fracturilor de col femural - 10 fracturi (oase rupte) comparativ cu 15 fracturi în grupul de pacienți netratați.

Grupul de lucru pentru serviciile preventive din SUA a ajuns la următoarea concluzie în 2005: în ciuda efectelor pozitive ale terapiei de substituție hormonală adecvată asupra densității osoase cu un risc redus de fracturi (riscul de fracturi osoase) și riscul redus de a dezvolta cancer de colon (cancer de colon), riscurile depășesc riscul crescut Riscul de cancer mamar, precum și tromboembolismul venos (TEV), apoplexia (accident vascular cerebral), colecistita (inflamația vezicii biliare), demența și, eventual, boala coronariană (CHD) [3].

Conform stării actuale a științei [7,8, 9] constă în terapia de substituție hormonală (HET, HT; terapie de substituție hormonală engleză/HRT) numai o ușoară creștere a riscului de evenimente cardiovasculare, cum ar fi boala coronariană (CHD). Factorul decisiv aici este momentul în care a început substituția hormonală după menopauză (așa-numita „fereastră a oportunității”). Riscul de boli cardiovasculare și de deces scade dacă terapia începe la scurt timp după menopauză sau înainte de vârsta de 60 de ani. Dacă femeile aveau vârsta peste 60 de ani, nu mai beneficiau de terapia de substituție hormonală.

O evaluare a Inițiativei pentru sănătatea femeilor (WHI) studiu de urmărire pentru Înlocuirea estrogenului în postmenopauză a reușit să arate că creșterea cancerului de sân și a bolilor cardiovasculare care au condus la încetarea prematură a celor două studii randomizate în 2002 și 2004, nu a crescut riscul de mortalitate (riscul de deces) al participanților pe termen lung [13].

Grupul de lucru pentru serviciile preventive din SUA (USPSTF) s-a pronunțat, de asemenea, împotriva utilizării preparatelor hormonale după menopauză, în măsura în care scopul este prevenirea bolilor cronice [14].

Concluzie
Terapia de substituție hormonală trebuie utilizată numai pentru simptomele severe ale menopauzei, pentru praecox la menopauză și pentru atrofia urogenitală sau vaginală (aici doar terapia cu estrogeni vaginali, de preferință cu estriol). Cu toate acestea, în principiu, se aplică următoarele:

Terapia de substituție hormonală trebuie utilizată numai atât timp cât este necesar și într-o doză cât mai mică posibil.
Terapia hormonală nu trebuie efectuată după bolile tumorale dependente de hormoni.

Mai multe informatii

Un studiu de registru finlandez a arătat că femeile care terapie terapeutică de substituție hormonală înainte de vârsta de 60 de ani (HET) (Terapia de substituție hormonală/HRT) a încetat, a prezentat un risc crescut de deces cardiac sau cerebrovascular în primul an după întrerupere
Pentru femeile care sunt la Oprirea HRT de peste 60 de ani au fost vechi, riscul de deces cardiac sau cerebrovascular a fost fie redus, fie neschimbat, comparativ cu grupul de comparație [16, 17]

Modurile de acțiune

EstrogeniLipsa hormonilor estrogeni determină, printre altele, creșterea semnificativă a nivelului de lipoproteine (a) în timpul menopauzei. Motivul creșterii este pierderea estrogenilor: în funcție de doză, terapia de substituție cu estrogen determină o reducere a lipoproteinei (a) cu până la 20% și a colesterolului LDL cu 10%, cu o creștere simultană a colesterolului HDL.
Ca efect secundar nedorit al terapiei de substituție a hormonului estrogen, provoacă o creștere a trigliceridelor cu până la 25%!
Efectele secundare descrise mai sus sunt mai puțin pronunțate cu terapia transdermică.
Tibolonul are proprietăți estrogenice, androgene și gestagenice.

Progestine
Efectele gestagenelor asupra metabolismului lipidic și asupra hemostazei („hemostaza”) sunt corelate cu estrogenii:

Metabolizarea lipidelor
Progestinele sintetice, de exemplu, reduc efectul HDL de creștere a colesterolului estrogenilor; Derivații androgeni ai 19-nortestosteronului chiar neutralizează acest lucru sau duc la scăderea colesterolului HDL.

Efectul hipertrigliceridemiei (tulburare a metabolismului lipidic cu trigliceride crescute) cauzat de estrogeni este anulat de derivații de 19-nortestosteron.
Progestinele nu au niciun efect asupra colesterolului LDL.
Efectul pozitiv al lipoproteinei (a) al estrogenilor nu este slăbit de gestageni și este chiar crescut cu derivați de 19-nortestosteron.
Efectele progesteronului natural asupra metabolismului lipidic (metabolismul grăsimilor) vezi mai jos la „Preparate combinate”.

Hemostaza (Hemostaza)
Gestagenele inhibă efectele estrogenilor asupra factorului VII, inhibitorului activatorului pasminogen 1/(PAI-1) și fibrinogenului.

Ingrediente active (indicație principală)

Ester 17β-estradiol
Ester 17β-estradiol micronizat
Estrogen conjugat
Estriol

Mimetici estrogeni sintetici

Preparate combinate

Estradiol + în principal acetat de medroxiprogesteron
Estradiol + progesteron natural (de exemplu, Utrogest ®)

Cerințele lui M. Whitehead și colab. A. trebuie întotdeauna luat în considerare: O fază de gestagen de 12 zile (de exemplu, ca terapie transdermică cu progesteron natural - Utrogest 0,5-1 g/die) este necesară pentru a evita în mod fiabil hiperplazia endometrială: riscul de cancer endometrial (cancer de mucoasă uterină) este redus atunci când se adaugă unul eficient Progestin pentru douăsprezece zile sau mai mult, cu o durată crescută a tratamentului.
Același lucru se aplică efectelor pozitive asupra receptorului serotoninei.

SSRI (inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei) și SNRI (inhibitori ai recaptării serotoninei-norepinefrinei)

ISRS, SNRI și gabapentina (un medicament din grupul anticonvulsivantelor) au beneficii potențiale în reducerea bufeurilor.

Terapii alternative

Din punctul de vedere al reducerii bufeurilor, transpirației și tulburărilor de somn, preparatele pe bază de plante (fitoterapie) sunt discutate pe larg și adesea folosite ca alternativă la terapia hormonală, fie în caz de respingere de către o femeie afectată, fie în caz de contraindicații (de exemplu, în cazul cancerului de sân), fie din frică. reacții adverse (de exemplu, tromboză, embolie).

Metaanalizele și analizele sistematice relevante disponibile până acum au condus la afirmațiile reproduse în liniile directoare privind terapia hormonală din capitolul „Terapie alternativă”:

Produse pe bază de plante (agenți fitoterapeutici)

Unele ingrediente active pe bază de plante, care z. B. în mantaua doamnei, balsamul de lămâie sau piperul călugărului sunt utilizate împotriva simptomelor generale ale menopauzei. Efectul lor este destul de slab. Consecințele pe termen lung ale unui deficit hormonal nu pot fi nici prevenite, nici tratate cu aceste plante medicinale.
Cimicifuga racemosa (Americană - înaltă - plantă tufoasă de Sf. Cristofor, rădăcină de femeie, plantă de șarpe cu clopot, rădăcină de șarpe din America de Nord, plantă de șarpe tuberculoză, lumânare argintie, salsifiant negru în formă de struguri, cohosh negru, plantă bug).

Ingrediente active	Dozare (extracte de rădăcină)
Cimicifuga racemosa	6-7 mg/zi (max. 12 mg/zi)
Suplimentele de soia sau trifoi roșu De obicei conțin 20-40 mg de izoflavone	40-80 mg/zi (max. 120/zi)

Din motive dietetice, aportul de fitoestrogeni în Europa de Vest este estimat la maximum 2 mg/zi. În țările asiatice în care soia este un aliment de bază, aproximativ 50-80 mg/zi izoflavone sunt ingerate împreună cu alimentele. Pentru a obține un aport zilnic de 50 mg izoflavone trebuie să consumați aproximativ 500 ml lapte de soia. Soia conține cea mai mare concentrație (3-4 mg izoflavonă/g proteină). Produsele din soia procesate, cum ar fi tofu sau făina de soia, conțin în jur de 2 mg izoflavonă/g proteină. Trebuie remarcat faptul că conținutul de fitoestrogeni din alimente poate varia foarte mult.

Suplimente (suplimente alimentare; substanțe vitale)

Suplimentele alimentare adecvate trebuie să conțină următoarele substanțe vitale:

Vitamine (vitamina D (calciferoli), vitamina E (tocoferoli), acid folic)
Minerale (calciu)
Acizi grași (acid gamma linolenic (GLA))
Alte substanțe vitale (izoflavone din soia: daidzeină și genisteină)

Dacă există o insomnie (tulburări de somn) ca urmare a simptomelor menopauzei s. tu. Insomnie/terapie medicamentoasă/suplimente.

Notă: Substanțele vitale enumerate nu substituie terapia medicamentoasă. Suplimentele alimentare sunt destinate să completeze dieta generală în situația de viață respectivă.

Pentru Întrebări despre suplimentele alimentare va stam la dispozitie gratuit.

Dacă aveți întrebări, vă rugăm să trimiteți un e-mail - [email protected] - Contactați-ne, oferindu-ne numărul dvs. de telefon și când vă putem contacta cel mai bine.

medicament

Dacă există accidente vasomotorii pronunțate („care afectează mișcările vaselor de sânge”) plângeri climaterice și dacă calitatea vieții este clar restricționată, atunci contraindicații (contraindicații), de exemplu B. cu sau după cancer de sân și respingerea posibilităților menționate mai sus de a influența următoarele medicamente ca încercare terapeutică:

Antidepresive din grupul SSRI (inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei): În studiile pe termen scurt, acestea reduc bufeurile cu 50-60%. Nu există studii comparative privind preparatele de estrogen, astfel încât nu se poate face nicio declarație cu privire la eficacitatea relativă în ceea ce privește reducerea bufeurilor.

Menopauza după cancerul de sân

Studiul HABITS a arătat în mod clar un risc mai mare de recidivă dacă pacienții cu cancer au continuat să ia terapie hormonală combinată [15].

Alternativ, în astfel de cazuri Se utilizează antidepresive din grupul inhibitorilor selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS). Aceste medicamente reduc semnificativ frecvența și frecvența bufeurilor. Paroxetina, citalopramul și escitolapramul SSRI, precum și inhibitorul selectiv al recaptării serotoninei (SNRI) venlafaxina par a fi cele mai eficiente [18].

Autori: Prof. Dr. med. G. Grospietsch, Dr. med. W. G. Gehring

Ghid S3: Peri și postmenopauză - diagnostice și intervenții. (Număr de înregistrare AWMF: 015-062), versiunea lungă ianuarie 2020