Thieme E-Journals - revistă pentru ortopedie și textul complet al zonelor lor de frontieră
Istoria publicării
Data publicării:
12 octombrie 2004 (online)
Obezitatea ca factor de risc
OA Dr. Stefan Klima
Obezitatea este o boală răspândită în țările moderne industrializate din lumea occidentală. Oficiul Federal de Statistică a publicat un studiu realizat în mai 2003, potrivit căruia aproximativ 49% din populația adultă în vârstă de 18 ani și peste din Germania este supraponderală. Baza afirmației a fost IMC (indicele de masă corporală). Persoanele cu un IMC peste 25 au fost, prin urmare, considerate supraponderale, cu un IMC> 30 ca foarte supraponderal. Ca rezultat, 13% din populația normală a fost grav supraponderală. La toate grupele de vârstă, bărbații au fost mai predispuși să fie supraponderali decât femeile (58%: 41%).
Obezitatea favorizează dezvoltarea a numeroase boli precum diabetul zaharat, bolile cardiovasculare și osteoartrita articulațiilor mari. Proporția pacienților obezi în artroplastia de șold și genunchi este mai mare decât proporția acestora în populația normală.
Managementul riscului orientat spre caz, cu sistemul de remunerare conform DRG
În literatură, influența obezității asupra complicațiilor perioperatorii (infecții ale plăgilor, tromboză venoasă profundă, pierderi de sânge) este discutată controversat. Cu toate acestea, majoritatea datelor care confirmă un risc crescut de complicații la pacienții supraponderali. Un diagnostic preoperator orientat spre risc și condiționarea pacientului în cazul intervențiilor elective planificate și măsuri perioperatorii coordonate pot contribui la minimizarea riscului în cazurile de obezitate pronunțată. În orice caz, pacientul ar trebui să fie informat despre riscul său individual în discuția educațională. Viitorul sistem de remunerare forfetară din sistemul german de îngrijire a sănătății în conformitate cu DRG (Diagnosticează grupuri corelate) necesită o gestionare a riscurilor bazată pe cazuri, în special din punct de vedere al afacerii, pentru a calcula potențialele costuri suplimentare.
Excesul de greutate datorat obezității este asociat cu un risc crescut de vindecare perioperatorie a rănilor în artroplastia de șold și genunchi? Există grupuri de oameni deosebit de amenințați și cum pot fi influențați?
Indicele masei corporale și vindecarea rănilor
Într-un studiu am observat 553 de pacienți care au fost tratați cu o proteză primară de genunchi (294) sau șold (259) la Clinica Universității Ortopedice din Halle. Vindecarea rănilor postoperatorii a fost de interes. Pacienții au fost repartizați în diferite grupuri, în funcție de indicele de masă corporală Garrow și Webster:
Excesul de greutate datorat obezității este asociat cu un risc crescut de vindecare a rănilor perioperatorii în artroplastia de șold și genunchi? Există grupuri de oameni deosebit de amenințați și cum pot fi influențați?
Pacienți cu greutate normală: IMC 40).
Au fost înregistrate și boli secundare relevante: diabet zaharat, boli cardiovasculare manifeste (arterioscleroză, hipertensiune arterială), varice ale picioarelor, boli reumatice tratate medicamentos și tulburări de coagulare. Mai mult, s-a luat în considerare timpul de funcționare, lungimea înfășurării și materialul de sutură utilizat (capse/fire).
Vârsta medie a pacientului a fost de 65,6 ani (21,5-88,7), vârsta medie în grupul HTEP fiind ușor mai mică. Accesul chirurgical la articulația șoldului a fost întotdeauna anterolateral (Bauer sau Watson-Jones). S-a ales o abordare anterioară dreaptă sau midvastusă a articulației genunchiului.
Pentru a evalua procesul de vindecare a rănilor, s-a distins o vindecare primară, neiritantă a rănilor, de o vindecare secundară, deranjată a rănilor. Această vindecare a defectelor a fost împărțită în tulburări de vindecare a rănilor ușoare (înroșirea înconjurătoare, necroză subcutanată a țesutului gras, necroză mică a pielii), medie (necroză a pielii peste 1/3 din lungimea plăgii) și severă (necroză extinsă, inflamație profundă și inflamație masivă). Mai mult, au fost înregistrate toate intervențiile de revizuire.
Infecții mai frecvente și mai severe la persoanele obeze
Conform clasificării după Garrow și Webster, 74 de pacienți (28,6%) din grupul HTEP și 49 de pacienți (16,7%) din grupul KTEP au avut greutate normală. 116 pacienți (44,8%) și 128 pacienți (43,5%) erau ușor obezi, 60 pacienți (23,2%) și 109 pacienți (37,1%) erau supraponderali moderat și 9 pacienți erau obezi sever ( 3,5%) și 8 pacienți (2,7%) din grupul de proteze de șold și genunchi.
Durata medie a operației a crescut continuu odată cu creșterea IMC. Durata medie a tuturor pacienților cărora li s-a instalat o proteză de șold a fost de 89 de minute și a crescut de la 84,1 minute în grupa 1 (IMC 40). O imagine similară a apărut în grupul KTEP cu o durată medie a intervenției chirurgicale pentru toți pacienții de 90,5 minute și o creștere de la 83,3 minute (grupa 1) la puțin sub 105 minute (grupa 4).
Lungimea medie a plăgii a crescut, de asemenea, odată cu creșterea indicelui de masă corporală în grupul de proteză de șold în medie de 19,4 cm (grupul 1: 17,7 cm, grupul 4: 25,9 cm), în grupul de protezare a genunchiului - cu piciorul întotdeauna flectat a fost măsurată - de la mijlocul a 23 cm (grupa 1: 21,1 cm, grupa 4: 28 cm).
În artroplastia de șold, rănile au fost închise cu paranteze la mai mult de 82% dintre pacienți, în aproape 11% exclusiv cu alergie la metale dovedită sau incertă și exclusiv cu fire și în aproape 7% exclusiv la pacienții cu un IMC ridicat cu paranteze și suturi suplimentare. Clemele au fost utilizate aproape exclusiv pentru proteze de genunchi, doar la 14 pacienți (
Fig. 1: Imagine a unei infecții a plăgii profunde după înlocuirea șoldului la un pacient cu obezitate masivă (IMC = 47).
IMC mai mare și perioade mai mari de intervenții chirurgicale
Măsurată în raport cu populația adultă normală, cu o pondere de 49% a persoanelor obeze, populația observată de pacienți reprezintă o concentrație de persoane supraponderale. Distribuția pacienților în ambele grupuri confirmă, în general, teza conform căreia supraponderalitatea favorizează dezvoltarea osteoartritei în articulația șoldului și genunchiului. Mai ales dezvoltarea osteoartritei genunchiului pare să fie promovată de obezitate. Tendința în Germania de ani de zile de o creștere peste medie a îngrijirii protetice a articulațiilor genunchiului artritic cu o creștere relativ ușoară a protezelor de șold va continua probabil sau chiar se va intensifica în viitor dacă politica de sănătate și înțelegerea personală a sănătății populației reduc incidența obezității. rămâne nereușită.
O corelație între IMC și durata intervenției chirurgicale ar putea fi, de asemenea, demonstrată în studiile retrospective recent publicate. De la Lister, principala cauză a infecției rănilor a fost introducerea bacteriilor în rană. Cu cât durează mai mult o operație, cu atât este mai mare riscul de contaminare a plăgii, care a fost dovedit în mai multe studii. În plus, marginile plăgii care se usucă duc la deteriorarea vindecării rănilor chiar și după o intervenție chirurgicală prelungită. Dacă, în această situație, marginile sunt rezecate la sfârșitul procedurii chirurgicale, deseori nu mai poate fi atinsă o margine ideală ascuțită a rănii, ceea ce afectează și vindecarea rănilor. Este favorizată formarea necrozei.
Necroza din presiunea cârligului
Cârligați presiunea și trageți de țesutul moale, ducând în special la subperfuzie locală și necroză după doar câteva minute. Deși o corelație directă între lungimea plăgii și obezitate ar putea fi demonstrată și în colectivul examinat de pacienți, influența cârligelor asupra marginilor plăgii este cunoscută de fiecare chirurg, în special cu obezitate severă.
De fapt, lungimea medie a plăgii în grupa 3 (IMC 30 la Dr. Stefan Klima
Clinică de ortopedie și medicină fizică la Universitatea Martin Luther
OA Dr. Stefan Klima
Fig. 1: Imaginea unei infecții a plăgii profunde după înlocuirea șoldului la un pacient cu obezitate masivă (IMC = 47).