Tiroida și sarcina


Grupul de specialiști în medicina nucleară * a elaborat un consens cu privire la instrucțiunile practice pentru profilaxia, diagnosticul și terapia bolilor tiroidiene în timpul sarcinii.

tiroida


IV.Tiroida și dorința de a avea copii

  1. Conform ghidului ÖEGGG, determinarea TSH este o parte obligatorie a fiecărei evaluări a infertilității la femei.
  2. Participanții la consens ar dori să reitereze (a se vedea consensul asupra tiroiditei autoimune Hashimoto) importanța sonografiei pentru diagnosticul tiroiditei autoimune, deoarece acest lucru nu este suficient subliniat în unele linii directoare.
  3. Dacă hipotiroidismul este diagnosticat înainte de concepție, trebuie începută înlocuirea tiroxinei. Intervalul țintă TSH este cuprins între 0,5-2,5 uU/ml.
  4. În contextul tratamentului fertilității, unii autori raportează „experiențe bune” cu substituirea tiroxinei până la valori țintă superioare ale TSH (de exemplu:
    V. Glanda tiroidă în timpul sarcinii

  1. Participanții la consens recomandă consultarea unui centru de competență tiroidiană înainte de o sarcină planificată, în cazul bolilor autoimune (vitiligo, diabet zaharat tip 1) sau a bolilor tiroidiene cunoscute. Cel târziu, acest lucru trebuie făcut în primul trimestru după debutul sarcinii.
  2. Se recomandă screening-ul general TSH până la a 12-a săptămână de sarcină într-un ghid austriac.
  3. Cu toate acestea, Ghidul clinic al societății endocrine recomandă doar o „constatare țintită a cazului”. Participanții la consens sunt de acord cu această recomandare, dar recomandă la punctul a) nu numai hemi-tirectomia, ci și orice formă de strumectomie, deoarece experiența a arătat că este dificil să se determine amploarea operației din anamnestice și punctul b) în ceea ce privește Interpretează prevalența mai mare a bolii tiroidiene cu precauție:

A. Femeile cu antecedente de hipertiroidism, hipotiroidism sau hemitiroidectomie
b. Femeile cu antecedente familiale de boală tiroidiană
c. Femeile cu gușă
d. Femeile cu anticorpi tiroidieni cunoscuți
e. Femeile cu simptome sau semne clinice de hipotiroidism
f. Femeile cu diabet zaharat de tip 1
G. Femeile cu alte boli autoimune
H. Femeile infertile ar trebui să aibă un test TSH ca parte a evaluării infertilității lor
eu. Femeile cu antecedente de radiații ale capului sau gâtului
j. Femeile cu antecedente de avort.

Este de necontestat faptul că la femeile cu diabet zaharat de tip 1 ar trebui efectuat un test TSH înainte de concepție sau cel târziu atunci când este dovedită sarcina. În cazul TSH anormal, se recomandă o examinare suplimentară (fT4, AK, sonografie).

  1. Un consum zilnic de iod de 150 µg este recomandat femeilor cu vârsta fertilă.
  2. Se recomandă un aport zilnic de 250 µg femeilor însărcinate și care alăptează.
  3. Starea individuală de aprovizionare cu iod este dificil de obiectivat în rutină și poate fi măsurată numai prin mai multe determinări ale excreției de iodură urinară. Această analiză este complexă și nu este oferită la nivel național.
  4. Toate femeile gravide eutiroidiene ar trebui să fie conștientizate de necesarul crescut de iod și, în opinia participanților la consens, ar trebui recomandată o dietă bogată în iod și ar trebui să se ofere substituție cu iod. Gama terapeutică este atât de mare încât, chiar și cu un aport adecvat de iod, nu este de așteptat nici o supradoză cu un supliment de 100 µg/matriță. Preparatele adesea prescrise în timpul sarcinii, cum ar fi Elevit® și Pregnavit®, nu conțin iod. Cu toate acestea, sunt oferite și preparate combinate care conțin iod.
  5. Administrarea de iodură (până la 100 µg pe zi) este posibilă chiar și cu anticorpi tiroidieni crescuți fără agravarea tiroiditei autoimune. Cu toate acestea, mulți participanți la consens sunt reticenți în a face acest lucru.
  6. Un supliment de iod pentru hipertiroidism este contraindicat.


V.c. Hyperemesis gravidarum

  1. Tranziția dintre vărsăturile gravidarum și vărsăturile nesăbuitoare este fluidă.
  2. Hyperemesis gravidarum (creșterea vărsăturilor în timpul sarcinii) este cea mai frecventă formă de gestoză în prima jumătate a sarcinii și apare adesea în combinație cu ptyalism gravidarum (salivație crescută până la 1000 ml/zi). Apariția este de obicei în jurul celei de-a șasea săptămâni și rareori durează mai mult decât a 16-a săptămână și este asociată cu beta hCG ridicat.
  3. Clarificarea funcției tiroidiene, luând în considerare modificările fiziologice, este indicată la toți pacienții cu hiperemeză gravidară.
  4. Pierderea în greutate de cinci la sută, semnele de deshidratare și cetonuria sunt principalele steaguri roșii! Alte semne clinice și complicații sunt:

A. Membrane mucoase înroșite, limbă uscată, senzație de sete, cantitate redusă de urină, creșterea temperaturii (= desicoză)
b. Hipoglicemie
c. Respirație urât mirositoare, acetonă în urină (tulburare a metabolismului lipidic cu formarea de corpuri cetonice)
d. Hipocloremie (pierdere de clor datorită vărsăturilor constante)
e. Insuficiență renală (așa-numita uremie cu deficit de sare)

  • 30 până la 60 la sută dintre pacienții cu hiperemeză gravidară au, de asemenea, niveluri crescute de fT4. În diagnosticul diferențial al hipertiroidismului adevărat, pe lângă ultrasunetele tiroidiene, se recomandă determinarea fT3, deoarece doar aproximativ douăsprezece la sută cu hiperemeză gravidară au și fT3 crescut. O boală Graves apare foarte rar la începutul sarcinii, dar dacă este diagnosticată diferențial, trebuie determinat și un TRAK.
  • De regulă, terapia tirostatică nu este necesară.

    V.d. Hipotiroidism, tiroidită autoimună (Hashimoto)

    1. Dacă se confirmă hipotiroidismul mamei (chiar dacă este doar subclinic), substituirea pentru protejarea fătului este esențială.
    2. Un TSH> 2,5 este specificat ca pragul peste care trebuie luat în considerare hipotiroidismul la o femeie gravidă, prin care trebuie luată în considerare suprimarea fiziologică a TSH la începutul sarcinii.
    3. În cazul tiroiditei autoimune cunoscute sau a unei afecțiuni după rezecția parțială a tiroidei, trebuie luată în considerare capacitatea redusă de sinteză a organului.
    4. Dacă există o cerință de substituire preexistentă, se poate aștepta o cerință mai mare cu 30 până la 50 la sută din a 4-a până la 6 săptămâna de gestație. Participanții la consens vorbesc împotriva unei creșteri de rutină și recomandă orientarea asupra parametrilor actuali ai funcției tiroidiene.
    5. Scopul recomandat al terapiei de substituție este un fT4 în intervalul normal superior pentru femeile care nu sunt însărcinate și un TSH de 0,5-2,5 în primul și 0,5-3,0 în al doilea și al treilea trimestru.
    6. La femeile gravide cu anticorpi tiroidieni pozitivi, se recomandă controlul parametrilor funcției tiroidiene la patru până la șase săptămâni, la trei și șase luni după naștere, deoarece există un risc crescut de tiroidită postpartum.

    V.e. Hipertiroidism, Hipertiroidism în timpul sarcinii, Basedow M.

    1. Nu este posibilă o clarificare scintigrafică a funcției nodale (a se vedea „nodul rece” consens).
    2. În cazul nodulilor cu ultrasunete suspecți, trebuie efectuată o biopsie de aspirație cu ac fin.
    3. Reparația chirurgicală a unui nod malign poate fi postposată postpartum dacă cursul este mai puțin agresiv. Cu toate acestea, este indicată o inspecție atentă de către un specialist. Dacă curățarea chirurgicală trebuie făcută mai devreme, aceasta trebuie făcută în al doilea trimestru (a se vedea mai sus).

    V.g. Terapie în timpul sarcinii

    1. În cazul hipotiroidismului substituit preconcepțional, se recomandă ca intervalele de control să fie reduse la șase săptămâni în timpul sarcinii.
    2. Intervalele de control pentru terapia tirostatică depind de răspunsul și evoluția individuală a bolii.
    3. Dacă se cunoaște boala Graves, trebuie stabilit un TRAK în ultimul trimestru pentru a se asigura că nou-născutul este monitorizat în timp util. Având în vedere probabilitatea crescută de recidivă postpartum, se recomandă, de asemenea, verificarea funcției tiroidiene la trei și șase luni postpartum la femeile cu boală Graves în remisie.
    4. La femeile gravide cu anticorpi tiroidieni pozitivi, se recomandă controlul parametrilor funcției tiroidiene la patru până la șase săptămâni, la trei și șase luni după naștere, deoarece există un risc crescut de tiroidită postpartum.

    VI. Tiroida după sarcină


    VI.a. Medicația tiroidiană și alăptarea

    1. Procedura postpartum trebuie deja discutată și stabilită cu femeia însărcinată în timpul sarcinii.
    2. Medicamentele antitiroidiene trec în laptele matern și au un efect de blocare asupra tiroidei sugarului. Ca și în timpul sarcinii, PTU a fost văzută anterior ca medicamentul de alegere în faza de lactație, datorită legării sale mai ridicate de proteine; date mai recente arată mult mai puține avantaje față de tiamazol. Majoritatea recomandărilor consideră că medicamentele anti-tiroidiene cu doze mici sunt inofensive (de exemplu tiamazol maxim 15-20 mg/zi, PTU maxim 150-300 mg/zi). Studiile recente nu au observat efecte negative asupra sugarului, chiar și la doze mai mari. Cu toate acestea, este indicată o observație corespunzătoare.
    3. Comprimatul trebuie luat după alăptare.
    4. Trebuie luată în considerare posibilitatea unui exantem sau leucopenie indusă de medicamente anti-tiroidiene la sugari.


    VI.b. Tiroidita postpartum (PPT)

    1. PPT este o disfuncție tiroidiană postpartum în contextul unei tulburări autoimune. Modelul său urmează o tiroidită tipică, adică dezintegrarea inițială hipertiroidismul poate duce la hipertiroidism și după câteva săptămâni se termină în eutiroidism, dar și după luni în hipotiroidism persistent.
    2. Prevalența este de așteptat să fie de șapte la sută din toate sarcinile. Dacă se cunoaște diabetul zaharat de tip 1, prevalența este de două până la trei ori mai mare.
    3. În ceea ce privește diagnosticul diferențial, trebuie eliminată o boală Graves pentru prima dată sau recurentă, deoarece nu este de așteptat nici o remisie, iar hipertiroidismul manifestat clinic necesită terapie. În plus față de titlul TRAK crescut, care este de obicei diagnostic, evoluția fT4 este utilă. În caz de îndoială, diagnosticul diferențial se face între un hipertiroidism temporar cauzat de descompunerea celulelor și o boală Graves folosind sonografie (Doppler) și, dacă este necesar, scintigrafie Tc-99m (aruncarea laptelui timp de cel puțin una, de preferință două până la trei zile).
    4. Factorii predictivi pentru disfuncția tiroidiană postpartum sunt:

    A. Diabetul de tip 1
    b. Vârsta> 30 de ani
    c. constatări cu ultrasunete autoimune
    d. a crescut titrurile TPO-AK deja la începutul sarcinii

  • Nivelul titrului se corelează cu severitatea și durata bolii.
  • Femeile cu PPT prezintă un risc semnificativ crescut de a dezvolta hipotiroidism în următorul deceniu.
  • Încă nu s-a decis dacă există o relație de cauzalitate între PPT și depresia postpartum. Se recomandă explorarea adecvată în toate cazurile în care apare una dintre imaginile clinice.
  • Nu există o recomandare uniformă pentru tratamentul PPT. Tratamentul tirostatic este contraindicat și duce adesea la hipotiroidism sever. Fazele hipertiroidiene sunt tratate simptomatic cu propranolol, în fazele hipotiroidiene se substituie tiroxina. Există rapoarte despre un curs mai favorabil în terapia cu seleniu.

    VII. Întrebări din practică

    Ce recomandări vă oferim dacă doriți să aveți copii și îl cunoașteți pe M. Basedow?

    Dacă valorile țintă ale TSH pentru terapia de substituție trebuie specificate în funcție de trimestru?

      Conform ghidurilor clinice ale societății endocrine, indicația terapeutică și scopul hipertiroidismului în timpul sarcinii este primul trimestru?

    1. Indicația pentru terapie trebuie să se bazeze pe tabloul clinic și pe diagnosticul diferențial al hipertiroidismului sarcinii.
    2. Hipertiroidismul latent va rămâne de obicei netratat.
    3. După ce s-a exclus hipertiroidismul sau dacă se confirmă boala Graves, un TSH. Când este indicată intervenția chirurgicală pentru hipertiroidismul rezistent la tratament în timpul sarcinii?

    1. Momentul indicației trebuie determinat ținând seama de situația clinică și de constatările mamei și ale copilului nenăscut. (a se vedea, de asemenea, mai sus, sub V.e.7.)
    2. O tiroidectomie subtotală poate fi inevitabilă în cazul efectelor secundare severe ale terapiei tiroidiene sau hipertiroidismului refractar și trebuie efectuată apoi în al doilea trimestru.
    3. În Ghidurile clinice ale societății endocrine, lipsa de conformitate a mamei pentru a proteja copilul nenăscut este considerată benefică pentru indicație, pe de altă parte, trebuie să se țină seama de pericolele lipsei de conformitate pentru substituția tiroxinei.

    Hipertiroidismul hCG trebuie tratat tirostatic?

    1. Această stare este de obicei tranzitorie,
    2. necesită cel mult terapie simptomatică.
    3. Persistența tabloului clinic după maximum 12 până la 16 săptămâni ar trebui să fie un motiv pentru revizuirea diagnosticului.

    Cum este gestionarea nodului SD în timpul sarcinii?

    1. Gestionarea nu diferă de gestionarea obișnuită a nodurilor reci:

    A. Diagnostice citologice de la o dimensiune a nodului de un centimetru.
    b. Cu excepția tumorilor agresive, reparația chirurgicală poate fi amânată până la postpartum.
    c. Dacă o intervenție chirurgicală mai timpurie pare necesară, ar trebui făcută în al doilea trimestru.

    Este indicat screeningul SD în timpul sarcinii?

    1. Screeningul de rutină nu este acceptat.
    2. A se vedea punctul V.a.: „Identificarea cazurilor țintite” cu două modificări ale participanților la consens.

    Care sunt regulile pentru înlocuirea hormonilor în timpul sarcinii?

    1. Înlocuirea actuală a hormonului tiroidian (Hasimoto, tiroidectomie, carcinom SD) nu trebuie întreruptă.
    2. De regulă, este de așteptat o nevoie crescândă de substituție (+ 30-50 la sută).
    3. Cu toate acestea, participanții la consens sunt împotriva unei creșteri de rutină a dozei și recomandă o abordare individuală după verificarea parametrilor tiroidieni (TSH, fT4). Acest lucru trebuie făcut cât mai devreme posibil după debutul sarcinii.

    Cum recunosc tiroidita postpartum?

    1. Potrivit participanților la consens, principala recomandare este de a lua în considerare posibilitatea unui PPT la clinica corespunzătoare.
    2. Aceasta include o sonografie (Doppler), determinarea TSH, fT4 și anticorpi tiroidieni. Un TRAK pozitiv indică un M. Basedow.
    3. Dacă există o creștere cunoscută a anticorpilor tiroidieni înainte de sarcină, se recomandă un control postpartum după patru până la șase săptămâni, în a treia și a șasea lună, pentru a detecta tiroidita postpartum la timp.

    Pentru ce valoare țintă TSH se adresează pacienților care doresc să aibă copii?

    1. Nu există dovezi fiabile pentru vreo valoare țintă în cadrul valorilor normale pentru populația sănătoasă.
    2. Participanții la consens încep substituția tiroxinei pentru pacienții care doresc să aibă copii dacă TSH este> 2,5. O indicație a tiroiditei autoimune și, prin urmare, o capacitate de sinteză presupusă a restrângerii glandei tiroide (anticorpi, glanda tiroidă sonografic hipoecogenă) este interpretată ca o indicație suplimentară pentru substituție.
    3. Ca valoare țintă, TSH ar trebui să fie între 0,5 și Cât de des trebuie determinat TRAK în timpul sarcinii?

    1. În timpul sarcinii, tuturor femeilor cu dovezi anamnestice ale unei boli Graves (de asemenea în remisie sau tratate definitiv) ar trebui să li se verifice anticorpii cel puțin în săptămâna 22-26 a sarcinii (în al treilea trimestru).
    2. Dacă nivelul anticorpului este crescut sau în creștere, copilul nenăscut trebuie monitorizat îndeaproape prin examinări cu ultrasunete (dimensiunea tiroidei) și înregistrări sonore ale inimii. Dacă evoluția bolii este critică, se recomandă îngrijirea neonatală a nou-născutului.
    3. Screeningul de rutină al TSH la sugari este conceput metodologic pentru a identifica hipotiroidismul primar și, în opinia participanților la consens, nu înlocuiește determinarea postpartum a TSH, fTf, fT3 și TRAK la sugari. Trebuie luate în considerare valorile normale specifice vârstei.

    Care este importanța testului TRH pentru indicarea și controlul terapiei substituției tiroxinei atunci când se încearcă să aibă copii?

      Nu există un consens general pentru testul TRH în această situație.

    Terapia de supresie trebuie continuată în timpul sarcinii după carcinomul SD, dacă nu mai este recomandată în ghidurile recente în stadiul inițial actual?

      O reducere a dozei de tiroxină administrată înainte de concepție nu este indicată după debutul sarcinii. Orice modificare trebuie făcută cu condiții metabolice stabile.

    Persoană de contact:Prim. Univ. Doza. Thomas Leitha; SMZ Ost Donauspital Viena/Departamentul de diagnostic și terapie pentru medicina nucleară, Langobardenstraße 122, 1220 Viena; Tel. 01/28 802/48 00; E-mail: thomas.leitha no @ sonicht. wienkav.at *)


    Autori:    S. Bachmayr, W. Buchinger, K-M. Dümpelfeld-Liebentritt, T. Hartmann, I. Hurtl, S. Kohlfürst, G. Krotla, A. Kurtaran, T. Leitha (Editor), R. Lengauer, J. Mayr, S. Meghdadi, S. Mirzaei, W. Pfleger, F. Prasch, M. Rodrigues-Radischat, E. Schmidl, G. Stangl, A. Staudenherz, W. Zehetner, G. Zettinig

    Literatura autorilorConsensul specialiștilor în medicină nucleară activi în tirologie din grupurile de specialiști în medicina nucleară din Carintia, Austria Inferioară, Austria Superioară, Viena și Stiria pe baza EBM și, în absența datelor corespunzătoare, prin consensul participanților. Baza a fost i.a. Ghidurile clinice ale societății endocrine. Întrebări practice provin dintr-un sondaj efectuat în rândul specialiștilor în medicina nucleară din grupurile de specialiști participanți, cu scopul de a oferi îndrumări practice cu privire la profilaxia, diagnosticul și tratamentul bolilor tiroidiene în timpul sarcinii.