Tratamentul cancerului mamar la bărbații soldați • Medicină militară; Farmacia de apărare

Magnus Scheer *, Kevin Dallacker-Losensky **, Marion Redlich * ¹

WMM, volumul 60 (numărul 1/2016; pp. 34-36)

Cancerul de san masculin este rar. Prognosticul său depinde în mare măsură de depistarea și tratamentul în timp util. Stadiul actual al diagnosticului și terapiei cancerului de sân de sex masculin va fi conturat folosind un studiu de caz.

Raport de caz * 1

preistorie
În ianuarie 2013, un soldat în vârstă de 43 de ani s-a prezentat la consultația medicală a trupelor de la centrul de aprovizionare medicală din Altenstadt. Pacientul era cunoscut doar de trupe din cauza unei hemocromatoze diagnosticate în 2002. Ca parte a tratamentului regulat, s-au efectuat la intervale regulate terapia cu sângerare, controale de laborator și examinări sonografice ale ficatului - întotdeauna fără anomalii. Fig.1: Sonografie: masa sânului stâng

Istoricul medical actual
O umflare resimțită de pacient în zona celui de-al treilea cadran al sânului stâng, cu o creștere semnificativă a dimensiunii în ultimele șase luni a dus la prezentarea reînnoită în orele de consultație medicală în 2013. Durerea, semnele de inflamație, secreția mamelonului, simptomele B (febră inexplicabilă, transpirații masive pe timp de noapte, pierderea în greutate nedorită) sau substituția hormonală au fost refuzate în cursul primei anamneze.

Găsirea
Clinic, a existat un nod indolent chiar sub mamelonul stâng în zona celui de-al treilea cadran. Mamelonul a fost clar tras în comparație cu părțile laterale. Dacă a existat o suspiciune urgentă de malignitate, pacientul a fost prezentat la ambulatoriul chirurgical general al spitalului Bundeswehr din Ulm pentru examinare ulterioară și pentru a determina procedura.

În acest context, a fost efectuată o examinare sonografică a sânului stâng. Aceasta a arătat un nodul hipoecogen, conturat indistinct de 2 x 2 cm (Figura 1) sub mamelonul drept, care ar putea fi deplasat în raport cu mușchiul major pectoral, dar nu și în țesutul gras, motiv pentru care a fost recomandată mamografia promptă. Examinarea corespunzătoare a fost inițiată de medicul de trupă curant. Mamografia sânului stâng a arătat o densificare structurală retromamilară cu extensii marginale fibroase, asemănătoare spiculei (Figura 2), motiv pentru care diagnosticul suspectat de cancer mamar a fost pus.

Din acest motiv, medicul trupei a trimis pacientul la Clinica pentru femei a Universității Ulm. Aici s-a luat o biopsie cu pumn din masa suspectată pentru a confirma diagnosticul. Lucrarea citologică a dus la diagnosticarea unui cancer de sân ductal invaziv.

La cancerul de sân al bărbatului

Prevalență și cauze posibile
Cancerele de sân la bărbați sunt boli extrem de rare. Bărbații dezvoltă mai puțin de un procent din toate neoplasmele mamare. În plus, cancerul de sân este implicat în mai puțin de un procent din toate bolile carcinomului masculin. În Europa de Vest și America de Nord, vârsta medie a bolnavilor este de aproximativ 65 de ani, adică cu opt până la zece ani peste vârsta medie a femeilor bolnave. Factorii de risc care favorizează boala sunt - cauzate de o tulburare asociată a echilibrului estrogen/androgeni - sindromul Klinefelter, ciroză hepatică, ginecomastie și obezitate. Consumul cronic de țigări și alcool joacă, de asemenea, un rol important. Similar pacienților de sex feminin, este importantă o predispoziție familială în contextul unei mutații a genelor supresoare tumorale BRCA1 și BRCA2.

Fig. 2: Mamografie: craniocaudal stâng, dreapta 45 ° mediolateral Durează în medie șase până la zece luni de la apariția primelor simptome până la contactul inițial cu medicul, motiv pentru care cancerul de sân este detectat mult mai târziu la pacienții de sex masculin decât la pacienții de sex feminin. Motivul pentru aceasta se datorează în special metodelor de screening stabilite pentru femei. Cu toate acestea, majoritatea cancerelor de sân de sex masculin sunt diagnosticate în stadiul I și II (37% și 21%), 33% în stadiul III și 9% în stadiul IV (stadializare conform UICC).

Tablou clinic și diagnostic
Aspectul clinic prezintă de obicei un nodul subareolar dur, indolent. În unele cazuri, se produce descărcarea mamelonului seros din sânge și retragerea mamelonului. În stadiul avansat, pot apărea dureri în repaus, sensibilitate a nodului și ulcerații ale pielii. Studiile retrospective arată o ușoară predilecție a sânului stâng. Boala apare bilateral în aproximativ 5% din cazuri. Cele mai importante diagnostice diferențiale sunt ginecomastia, abcesele, hematoamele, lipoamele, necroza țesutului adipos, ectazia ductală, papiloamele intraductale, sarcoamele și masele chistice.

Ca parte a diagnosticului, la fel ca la pacienții suspectați de sex feminin, pe lângă examinarea fizică, se efectuează o sonografie și, mai târziu, o mamografie. Dacă acest lucru duce la o suspiciune urgentă de malignitate - documentat prin clasificarea conform Breat Imaging Reporting and Data System
(BI-RADS) - se efectuează o biopsie cu pumn ghidată sonografic pentru a confirma diagnosticul, pentru a determina tipul histologic și starea receptorului hormonal. Alternativ, dacă modificările nu pot fi demonstrate sonografic, se poate efectua o biopsie stereotactică sub vid sub control mamografic.

Terapie și prognostic
Cancerul de sân ductal invaziv este cel mai frecvent tip histologic în cancerul de sân de sex masculin, reprezentând aproximativ 70-95%. În ceea ce privește markerii moleculari, la pacienții de sex masculin, în funcție de literatură, sunt detectabili receptori de estrogen în 75-92% și receptori de progesteron în 54-77%. Acest lucru este crucial pentru regimul de tratament și pentru prognosticul rezultat.

În momentul diagnosticului, 45% din toate cazurile de cancer sunt localizate, 33% cresc infiltrându-se local. Infiltrarea loco-regională a ganglionilor limfatici este detectabilă în aproximativ 40-55% din toate cazurile. Celulele tumorale pot fi apoi găsite în zona ganglionilor limfatici axilari, în special. În 7% din toate bolile, metastazele apar în alte sisteme de organe. Acestea afectează cel mai adesea scheletul, plămânii, creierul, ficatul, pericardul, pleura și glandele suprarenale. Ca parte a stadializării tumorii, ecografia abdominală, radiografiile toracice și o scintigramă osoasă sunt, prin urmare, utilizate ca regulă.

Odată ce diagnosticul a fost confirmat și tumora a fost pusă în scenă, se efectuează mai întâi o mastectomie radicală modificată, combinată cu o biopsie a ganglionilor limfatici sentinali și disecție axilară, după cum este necesar. Ca urmare a disecției axilare, obstrucția drenajului limfatic poate duce la limfedem al brațului. Prin urmare, trebuie evitate ridicarea și transportul greu, lucrările deasupra capului sau pozițiile forțate ale extremității afectate. Acest lucru trebuie luat în considerare la evaluarea utilizabilității individuale a unui soldat afectat.

Postoperator, pacienții cu status negativ al receptorilor de estrogen sau afectarea ganglionilor limfatici axilari sunt tratați adjuvant cu chimioterapie. Radioterapia loco-regională adjuvantă este din ce în ce mai utilizată pentru a reduce riscul de recurență locală și regională și, conform studiilor actuale, are un efect general pozitiv asupra supraviețuirii.

Un alt pilon important al terapiei pentru tumorile receptorilor hormonali pozitivi este administrarea modulatorilor receptorilor de estrogen, cum ar fi tamoxifenul. Tamoxifenul se administrează în doză de 20 mg/zi timp de șapte până la zece ani. Când luați tamoxifen, pot apărea anemii pronunțate, trombocitopenie și neutropenie. Prin urmare, sunt necesare controale periodice ale hemogramei ca parte a terapiei. Alternativ, de exemplu, dacă există contraindicații la tamoxifen - aici în special dacă au avut loc evenimente tromboembolice - pot fi utilizați inhibitori de aromatază.

Concluzie pentru îngrijirea medicală militară:

Toate creșterile neclare ale circumferinței sânului masculin trebuie clarificate prin intermediul diagnosticului diferențial utilizând ultrasunete, mamografie și, dacă este neclar, folosind o biopsie cu pumn.
După disecția axilară, ca profilaxie a limfedemului în zona brațului afectat, trebuie evitate munca deasupra capului, ridicarea sau transportul greu, precum și activitățile monotone ale extremității afectate, care pot influența capacitatea continuă a soldaților de a servi.
Datorită posibilității de anemie, trombocitopenie, neutropenie și statoză hepatică cauzată de efecte secundare, sunt necesare numărări regulate de sânge, inclusiv teste ale funcției hepatice, fosfatază alcalină și calciu seric.
Urmăririle sonografice bilaterale și mamografice anuale bilaterale, inclusiv partea contralaterală, sunt obligatorii după diagnosticarea „cancerului mamar”.
Ca și în cazul tuturor bolilor carcinomului, co-tratamentul psihoterapeutic este important.

Literatură:

Ziua Recunoștinței:

Autorii îi mulțumesc Dr. Walter Dallacker, specialist în ginecologie și obstetrică, de exemplu gineconcologie, Wolfenbüttel, pentru asistență tehnică și lucrări preliminare.

O revizuire a literaturii poate fi solicitată de la autor.